桡神经浅支营养血管皮瓣修复手背皮肤软组织缺损

孟勐，杨小龙，范克轩，陈翰林，徐飞

（中国人民解放军联勤保障部队第902医院 骨三科，安徽 蚌埠 233000）

手背部皮肤软组织缺损多为机器绞伤或挤轧伤，常合并骨、肌腱、关节外露，或伴有肌腱缺损创面，修复相对困难，常需骨折内固定肌腱移植缝合后行皮瓣修复治疗，以达到最佳恢复效果。2015年6月-2019年12月，我科采用桡神经浅支营养血管皮瓣对15例手背部创伤患者进行修复，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男12例，女3例；年龄28～50岁，平均38.5岁。机器绞伤伴手指离断缺损2例，皮肤软组织伴肌腱缺损6例，肌腱外露7例。急诊修复6例，伤口一期VSD覆盖二期皮瓣修复9例，其中6例二期手术时行肌腱移植重建伸指功能。皮瓣切取面积：3.0 cm×5.0 cm～7.0 cm×10.0 cm。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉。根据皮肤软组织缺损大小及形状，以点、线、面原则设计皮瓣，在皮瓣供区用亚甲蓝划线标记。以肘关节正中横纹线中外1/3至鼻烟窝连线为轴线，以桡动脉鼻烟窝穿支为旋转点，术中根据创面形状大小设计皮瓣，皮瓣略大于创面。于上臂中上段扎气压止血带，压力35 kPa，受区彻底清创，肌腱缺损者行肌腱移植缝合。于前臂桡侧设计皮瓣，切开皮瓣近端皮肤皮下，找到头静脉结扎离断，使头静脉保留在皮瓣内。切开皮瓣两侧于深筋膜下游离皮瓣，以4/0丝线间断缝合临时固定深筋膜与皮肤防止深筋膜分离，找到桡神经浅支，使桡神经浅支包含在皮瓣中央，术中根据具体情况可适当调整皮瓣切取面积，蒂部保留约1.0 cm宽皮桥，沿皮桥两侧向真皮下游离保留2.5～3.0 cm宽筋膜蒂至旋转点，放松止血带，观察皮瓣血循环，经明道翻转覆盖创面，间断缝合，皮瓣及蒂部放置多个皮片引流。供区直接缝合或植皮覆盖。

2 结果

本组15例全部成活，仅3例较大皮瓣皮缘浅表坏死，经换药后愈合。15例随访2～24个月，除3例皮瓣稍臃肿外，其余12例皮瓣血运良好，质地好，外形功能满意。

典型病例：患者1男，32岁，机器滚筒绞伤致手背皮肤软组织及肌腱部分缺失，掌指关节外露。一期VSD覆盖，二期肌腱移植＋皮瓣修复。术后患肢外形良好，恢复部分功能（图1，2）。

图1 VSD拆除后掌骨及关节外露＋皮瓣设计

图2 皮瓣覆盖后外形血运良好

图3 VSD拆除后创面情况

图4 皮瓣修复后皮瓣血运良好

患者2男，35岁，玉米剥皮机绞伤致2-4指及部分掌骨缺如，一期VSD覆盖，二期皮瓣修复。术后一年患肢外形良好，恢复部分功能（图3-5）。

图5 术后1年随访患肢外形良好

3 讨论

3.1 手背部皮肤软组织损伤手术方式选择

手背部外伤后所致的皮肤软组织缺损会合并肌腱、骨、关节及神经血管的外露，需采用皮瓣修复。应用游离皮瓣修复，手术操作复杂技术要求高，且风险较大，往往术后皮瓣臃肿需再次手术治疗。而腹部皮瓣需较长时间的手腹部固定，影响功能恢复[1]。植皮不适用于骨、肌腱、关节外露，长时间换药待肉芽覆盖肌腱后植皮不仅会导致外露肌腱坏死，瘢痕还会影响手指功能。张启旭等[2]在皮神经营养血管皮瓣的基础研究及临床应用一文中提出，神经旁血管网连接的神经内、外血管丛发出皮肤营养分支，构成神经皮肤血管系统，是皮神经伴行血管为蒂皮瓣成活的解剖基础，它切取容易，形式灵活，并建立感觉，具有许多优点和功能。

3.2 桡神经营养血管皮瓣修复手背部皮肤软组织缺损的优缺点

优点：⑴该皮瓣解剖位置恒定，操作简单，位置表浅，血供良好且前臂皮肤较薄与手部皮肤质地色泽较为接近，是临床修复手部皮肤软组织缺损的较佳选择；⑵鼻烟窝与虎口区背部有丰富的动静脉网，血管蒂长短适中，深部有桡动脉穿过，桡动脉浅支在鼻烟窝处有丰富的吻合支，皮瓣血运可靠，且又有保证；⑶术后皮瓣成活率高，血管危象发生率较低[3-5]。缺点：⑴桡神经浅支损害后可出现拇示指背侧及虎口区感觉功能减退；⑵皮瓣位于前臂，术后瘢痕不够隐蔽，影响美观。

3.3 注意事项

⑴皮瓣设计时应考虑到脂肪厚度，根据创面形状大小适当放大1.0～2.0 cm2。若形状不规则可拟布样精确设计；⑵皮瓣切取时注意保护血运，避免深筋膜分离，可临时缝合深筋膜及皮肤予以保护。术中桡神经浅支若不在皮瓣中央，可适当调整皮瓣切取；⑶蒂部处理时可设计约1.0 cm宽皮桥，明道翻转皮瓣时可减少蒂部压迫，不可过分解剖蒂部以免损伤穿支血管影响皮瓣血运；⑷术后抬高患肢，适当制动减少肢体及皮瓣肿胀。