静脉或关节腔注射氨甲环酸在初次全髋关节置换术中减少临床失血的效果观察

黄 力，周 剑，龚建国，周 科

髋关节是股骨头、髋臼所构成的由股骨与骨盆所形成的关节，四周包围着关节囊、肌肉、韧带，是全身受力最重要的关节[1-2]。髋关节置换术是利用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术，具有解除关节疼痛、保持关节活动度、维持关节稳定性、修复肢体长度的综合优点[3]，是临床治疗股骨颈骨折和髋关节骨关节炎等疾病的主要方法[4]。全髋关节置换术因软组织剥离、髓腔内扩髓等操作，可出现术中或术后大出血。有文献报道，导致全髋关节置换术术中、术后早期出血的原因是手术操作引起的机体纤维溶解亢进[5]。氨甲环酸是作用于纤维溶解系统的止血药物，多应用于膝关节置换术后止血，效果较好，但是关于其应用于全髋关节置换术后的报道较少见。本研究观察静脉或关节腔注射氨甲环酸在初次全髋关节置换术中减少临床失血的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2017年1月—2019年6月收治的符合纳入及排除标准的64例髋关节骨关节炎，均行初次全髋关节置换术，根据氨甲环酸不同给药途径，分为静脉组和关节腔组，每组各32例。静脉组男18例，女14例；年龄55～70(61.34±7.09)岁；病程4～351(60.62±4.81)个月；合并糖尿病14例，心血管疾病8例；病变部位为左侧11例，右侧21例；体质量指数20.62～31.81(23.64±1.79)kg/m2；血红蛋白115.14～146.47(120.22±7.42)g/L；红细胞压积0.26～2.09(0.47±0.04)%。关节腔组男17例，女15例；年龄56～73(63.06±6.37)岁；病程5～353(61.58±5.97)个月；合并糖尿病16例，心血管疾病7例；病变部位为左侧13例，右侧19例；体质量指数20.73～30.74(22.47±2.97)kg/m2；血红蛋白117.14～151.47(123.71±8.62)g/L；红细胞压积0.28～2.14(0.49±0.04)%。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者和(或)其家属对本研究知情同意且签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合髋关节骨关节炎相关诊断标准[6]；②年轻≥55岁；③无手术史；④无其他恶性疾病。排除标准：①有高危出血因素或出血性疾病；②血红蛋白低于100 g/L；③患有精神疾病；④有严重肾功能不全；⑤拒绝检查或未完成相关检查。

1.3治疗方法 术前常规禁食、备皮，预防性应用抗生素，采用连续硬膜外麻醉，均由同一组医生从前外切口入路行全髋关节置换术，选择生物型假体(北京春丽公司)，其中静脉组将氨甲环酸(浙江金华康恩贝生物制药有限公司，国药准字H20031170)10 mg/kg加入到0.9%氯化钠注射液150 ml中，于麻醉前10 min经静脉注射；关节腔组将氨甲环酸2 g加入到0.9%氯化钠注射液50 ml中，于切口缝合后经关节腔注射。两组术后均放置引流管，并将引流管夹闭2 h后开放。

1.4观察指标 比较总失血量、术中出血量及隐性失血量，记录术前及术后3 d血红蛋白差值和红细胞压积差值，检测术后7 d凝血功能相关指标[凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)和国际标准化比值(INR)]，观察术后24 h引流管拔出情况、引流量及输血情况，记录术后并发症(血肿形成、血栓形成、伤口浅表感染)发生情况。

总失血量=术前血容量×(术前红细胞压积-术中红细胞压积)，隐性失血量=总失血量+异体输血量-术中失血量-术后失血量-术后总引流量。采用LIFE invitrogen Countess全自动流式血细胞计数仪检测血红蛋白及红细胞压积，采用XL3200全自动血凝仪检查凝血功能相关指标。输血标准为血红蛋白<70 g/L，对于血红蛋白>70 g/L者，根据患者体质由科主任决定是否输血。术后每2周进行一次超声检查，观察有无血栓形成。血栓形成诊断标准为管腔无压瘪，腔内有实性回声，血流信号充盈缺损，血流频谱失去期相性改变。

2 结果

2.1失血相关指标比较 两组总失血量、隐性失血量，以及术前及术后3 d血红蛋白差值、红细胞压积差值比较差异无统计学意义(P>0.05)；与关节腔组比较，静脉组术中出血量减少，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 采用氨甲环酸不同给药途径行初次全髋关节置换术髋关节骨关节炎两组失血相关指标比较

2.2凝血功能相关指标比较 术后7 d，两组PT、APTT、INR比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 采用氨甲环酸不同给药途径行初次全髋关节置换术髋关节骨关节炎两组术后7 d凝血功能相关指标比较

2.3引流管拔出情况、引流量、输血情况比较 两组术后24 h引流管拔出率、引流量、输血率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4并发症发生情况比较 两组术后并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。关节腔组术后血肿形成1例，于术后第8天进行穿刺引流治疗后消失；两组术后血栓形成者经溶栓与抗凝治疗后明显改善；两组术后伤口浅表感染者经抗生素治疗后感染症状得以缓解。

3 讨论

髋关节置换术分为半髋关节置换术和全髋关节置换术，前者不需要处理髋臼，只单纯地置换股骨头；后者需要生物或骨水泥代替髋关节，与球头及股骨柄构成新的关节，是临床常见的一种关节置换术[7]。全髋关节置换术主要包括塑料关节窝置换髋关节窝(髋臼)、金属关节头置换碎裂的股骨头、金属杆插入股骨干来增加人工关节稳定性3个部分[8]。该手术方式已经形成了比较标准、正规化操作模式，但易导致术中及术后大量失血，主要是由于手术暴露过程中打磨髋臼、股骨扩髓所造成。有文献报道，大部分血液外渗进入组织间隙及关节腔内、溶血等可引起隐性失血[9]。失血是围术期常见现象，大量失血会对患者术后康复造成严重影响，部分患者还需要靠输血来纠正贫血[10-11]。因此，临床需要寻找一种安全、可靠的方法来减少患者手术前后失血。

氨甲环酸是国际公认的临床最经典的止血药物，直接作用于纤维蛋白溶酶原上的赖氨酸结合位点，抑制纤维蛋白溶酶形成，从而阻断纤维蛋白降解，止血作用是氨基乙酸的6～10倍[12]。出血是全髋关节置换术主要并发症，且失血量增加与康复延迟、并发症增多、住院费用增加及患者满意度降低有关[13-14]。临床常采用血液稀释、术中及术后自体血液回收和再输注、预存自体血回输、使用抗纤维溶解药物和促红细胞生成素等方法来减少全髋关节置换术后失血，但费用和并发症发生率高[15]，故最重要的解决方案是在手术操作部位加强止血。氨甲环酸为一种安全有效地减少全髋关节置换术后失血的方法，常经静脉滴注给药。全身用药是安全有效的，但若患者为老年人，加之其多合并基础疾病，常存在全身应用氨甲环酸禁忌证[16]。有学者观察关节腔和静脉注射氨甲环酸的临床效果，发现前者止血效果优于后者[17]。有研究发现，氨甲环酸关节腔注射较静脉注射的止血效果好，可能是由于关节腔局部应用氨甲环酸抑制全身纤维溶解亢进，加之短暂夹闭引流管能使药物浓度集中于关节局部出血部位，具有更强的靶向性，止血作用更大[18]。本研究结果显示，与关节腔组比较，静脉组术中出血量减少，差异有统计学意义；两组总失血量、隐性失血量，术前及术后3 d血红蛋白差值、红细胞压积差值，术后7 d PT、APTT、INR，术后24 h引流管拔出率、引流量、输血率，以及术后并发症发生情况比较差异无统计学意义，推测与静脉注射氨甲环酸能够迅速分布到关节滑液，从而减少关节局部纤维溶解亢进引起的出血有关。

全髋关节置换术后易发生深静脉血栓形成及肺栓塞。李大坤等[19]对关节腔与静脉注射氨甲环酸减少全髋关节置换术后失血量的有效性与安全性进行了研究，发现两种给药方式的并发症发生率比较差异无统计学意义，与本研究结果一致。此外，伤口浅表感染也是全髋关节置换术后的并发症之一。本研究静脉组3例出现伤口浅表感染，关节腔组5例出现伤口浅表感染，但两组比较差异无统计学意义。

综上所述，静脉和关节腔注射氨甲环酸均能有效减少初次全髋关节置换术患者失血量及输血量，且安全性好，但单纯从术后伤口引流量考虑，建议临床优先选择关节腔注射。