全因死亡和常规超声心动图报告的LVEF之间的关系：左室射血分数60%-65%患者死亡率最低

2020-09-21刘远辉

心血管病防治知识 2020年19期

刘远辉

（广东省人民医院·广东省医学科学院·广东省心血管病研究所，广东广州510000）

左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）是左室收缩功能最常用的临床指标，已广泛应用于多种心血管疾病的风险评估和管理。超声心动图检查是测量左室射血分数最常用的无创方法。尽管既往已有大量有关LVEF的研究，但主要集中在心力衰竭、特定范围的LVEF（如LVEF≤40%）或使用粗略的LVEF二分类方法（如LVEF大于或者小于50%）。另外，临床试验中LVEF的测量由于受到研究既定的严格标准限制，并不能很好的反映临床实践中测量的LVEF。并且，临床实践中测量的LVEF和生存率之间的关系并未在大量临床实践人群中得到明确。近期发表于《European Heart Journal》的研究，基于区域卫生系统的临床记录，探讨了临床实践中评估的LVEF和全因死亡之间的关系，评估心血管疾病患者的LVEF在哪个范围获益最大[1]。

1 研究人群及研究方法

在研究中，研究者筛选出Geisinger地区健康记录和新西兰Waitemata地区健康委员会中所有由医生报告的具有静息LVEF的超声心动图，患者信息包括死亡日期或生前最后一次访视日期以及年龄、性别、身高和体重等；同时回顾患者检查超声心动图时的门诊或住院诊断，如既往心肌梗死、高血压、糖尿病、房颤或房扑、先天性心脏病或血管畸形[3]、慢性肾脏病和心力衰竭等，并按国际疾病分类（ICD-10）进行编码。最终研究纳入1998-2018年Geisinger卫生系统203135名患者的403977份超声心动图，同时筛选2008-2017年新西兰Waitemata地区35976名患者的45531份超声心动图作为验证数据集。将所有超声心动图报告的LVEF按如下分组进行归类：<20%、20%-25%、25%-30%、30%-35%、35%-40%、40%-45%、45%-50%、50%-55%、55%-60%、60%-65%、65%-70%、≥70%。随访时间采用逆向Kaplan-Meier法，研究终点为全因死亡。基于LVEF和固定基线混杂因素（包括年龄、性别、身高、体质指数[4]、吸烟史和伴随疾病），用Cox比例风险回归建立时间-死亡率模型，同时对导致病理性LVEF升高的因素（如心率、血压、二尖瓣中重度反流、甲状腺功能亢进等）进行了亚组分析。此外，研究还进行敏感性分析及使用新西兰的数据进行独立验证分析。

2 研究结果

纳入病例中共有46258例（23%）患者死亡。校正基线混杂因素（包括年龄、性别、身高、体质指数[5]、吸烟史和伴随疾病）后，LVEF对死亡的风险比（HRs）呈U形关系，风险最低界点位于60%-65%，其他所有LVEF区间的HRs均显著增高（图1）；验证数据集中，未调整的HRs也出现了类似的结果，风险最低点在60%-65%（图2）。

当只使用每位患者的第一次超声心动图进行分析时，校正后的LVEF仍然维持U形关系，最低点为60%-65%（图3）；排除LVEF不确定的超声心动图以及小于18岁或有先天性心脏病或血管畸形[6]患者的超声心动图进行敏感性分析时，这种U形关系依然存在（图4）。当只纳入至少随访90天患者的超声心动图进行敏感性分析时（目的是排除早期因其他急性疾病导致死亡的患者），LVEF在65%-70%和≥70%区间调整后的HRs显著升高（图5）。另外，无论住院患者还是门诊患者，HRs都表现为U形且风险最低点位于60%-65%（图6）。

图1 LVEF风险比和K-M生存曲线（超声心动图数=403 977）；LVEF区间包含区间下限阈值。A：误差条形图代表95%的置信区间。B：为了显示清晰，选取部分LVEF区间组展示，未被展示的LVEF区间组也包含在风险人数当中

图2 原始数据（N=403 977）和验证数据（N=45531）中未校正的LVEF风险比。A：原始数据组和验证数据组中未校正LVEF风险比呈U形关系；B：未校正的K-M生存曲线估计值说明LVEF能够对两组数据中的生存率进行分层

图3 使用每位患者的第一次超声心动图进行分析的LVEF风险比

图4 排除左室射血分数不确定、儿童、伴有先天性心脏病或血管畸形的LVEF风险比（N=384329）

然而，对于心力衰竭患者，尽管LVEF和死亡率之间的关系保持U形，但住院患者最低风险的LVEF为60%-65%而门诊患者为55%-60%（图7）。

3 评价与展望

该研究第一次探索了全因死亡和常规超声心动图报告的LVEF之间的关系，发现LVEF 60%-65%时死亡率最低，进一步支持LVEF≥65%与死亡率增加相关，预示着可能存在新的心力衰竭分型（超正常型），需引起临床医生的关注与重视。既往研究表明，对于心力衰竭患者，LVEF下降是不良心血管事件的危险因素，但是当LVEF>45%时，LVEF对此类患者的心血管风险评估能力减弱[7、2]。该研究则发现，即使LVEF超过正常范围也可能与全因死亡相关。临床实践中LVEF的检测更多是目测法，存在准确性和可重复性较差的局限，容易导致LVEF数值的偏差引起分型错误，最终影响患者预后评估。因此，我们需要更准确的工具来评估潜在高危的心力衰竭患者。近期越来越多的研究发现，在评估左室射血分数保留心衰患者的预后方面，整体纵向应变（GLS）作为一个新的指标[8、3-4]，优于传统的LVEF。在LVEF正常的患者中，部分患者的GLS已经发生改变。因此，GLS检测或许更有利于精准地评估此类人群预后。