穴位埋线联合二甲双胍对肥胖型多囊卵巢综合征患者糖脂代谢的影响

马桂芝，胡智海，施茵 ，王毅，何婧，张艾嘉，董烨卿

(1.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082;2.上海市针灸经络研究所，上海 200030;3.上海中医药大学，上海 201203)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种以育龄期妇女卵泡发育异常或无排卵、高雄激素(症)为主要特征，同时伴有糖脂代谢异常的生殖内分泌紊乱性疾病[1]，据流行病学统计，育龄期女性中PCOS的发病率为6%～21%[2]，同时约50%的PCOS患者存在超重或肥胖[3]。郭瑞等[4]认为，胰岛素抵抗和高胰岛素血症是早期和中期引发PCOS的直接原因。PCOS患者的高胰岛素(insulin， INS)水平可诱发高脂血症[5-6]。PCOS患者大部分存在体内脂肪代谢紊乱的现象，尤其是体质量指数过高的患者，其外周血液中的甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇的含量是直线上升的[5]。肥胖会使PCOS患者对胰岛素的敏感性降低，导致患者体内糖脂代谢异常的发生[5]。因而，对肥胖型 PCOS患者控制体质量及改善糖脂代谢紊乱症状成为目前临床研究的重要方向。本研究采用穴位埋线加口服二甲双胍治疗 PCOS患者 42例，并与单纯口服二甲双胍治疗42例相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

84例肥胖型PCOS患者，均为2017年8月—2019年 2月在针灸门诊就诊的患者，按就诊顺序采用查随机数字表法随机分成观察组42例和对照组42例。观察组年龄16～34岁，平均(26±2)岁;病程1.5～9年，平均病程(4.9±0.2)年。对照组年龄17～32岁，平均(25±1)岁;病程 2～8.5年，平均病程(5.1±0.3)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医辨证诊断标准

①月经推迟，经血量少，颜色呈淡红色，质地比较黏腻;慢慢闭经的适龄妇女;结婚后长时间没有生育的妇女。②身体超重，胸闷恶心，神色疲倦，白带量多。③舌淡，有齿印，舌苔黏腻，脉滑。符合①③两项的情况，同时伴有②一个或两个现象的患者，便可以诊断[7]。

1.2.2 西医诊断标准

参照2003年欧洲人类生殖和胚胎(ESHRE)和美国生殖医学会(ASRM)在鹿特丹专家会议上推荐的 PCOS诊断标准。肥胖标准，依据世界卫生组织2000年提出的亚太地区肥胖防治指南的建议，BMI≥25 kg/m2;胰岛素抵抗(IR)判断标准，借助稳态模型的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)来评定患者对胰岛素的抵抗情况，以HOMA-IR≥2.21为胰岛素抵抗[8]。

1.3 纳入标准

①符合西医诊断标准和中医辨证诊断标准;②年龄在16～34岁;③接受本疗法前3个月未接受其他治疗方法，且治疗前2周内未服用镇静药、止痛药、激素类药物;④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患有 PCOS的同时还具有其他内分泌紊乱疾病的患者;②接受治疗前 3个月内使用过激素类药物的患者;③有药物过敏史的患者;④患有严重的原发性心脏病、肾脏疾病的患者和精神疾病患者。

1.5 终止和脱落标准

①依从性差，未按规定接受治疗或者自行退出者;②有不良反应或不良事件，不适宜继续目前治疗者;③因其他各种原因退出治疗、失访者。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予二甲双胍(批准文号国药准字 H11020596，北京市永康药业有限公司，0.25 g/片)治疗，每次0.5 g，早中晚3次口服，共治疗3个月。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上进行穴位埋线治疗。取脾俞、肾俞、天枢、阴陵泉、丰隆、水分、足三里、三阴交、关元、带脉穴。穴位局部消毒后，选用7号一次性埋线针(镇江高冠医疗器械有限公司生产)及4-0号的可吸收胶原蛋白线(山东博达医疗用品股份有限公司生产)，将胶原蛋白线穿进埋线针后，在上述穴位迅速透皮，得气后，缓慢将针芯推入并将针管退出，埋线当天穴位局部不能沾水。避开生理期，每10 d进行1次，连续治疗3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

观察两组患者治疗前后的腰围情况、BMI，进行中医证候积分评定并记录 BBT情况，检测治疗前后两组患者的空腹胰岛素、HOMA-ZR及总胆固醇(TC)、总甘油三醇(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。

3.2 疗效标准

参照国家卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》中治疗“月经不调”“闭经”“不孕”的疗效判定标准制定。

痊愈:月经周期基本正常，月经色、质、量正常，BBT双相，相关性激素指标正常，中医证候疗效指数≥90%。

有效:月经周期和月经色、质、量有改善，BBT有双相，相关性激素指标改善，中医证候疗效指数≥33.3%。

无效:治疗前后症状、相关性激素指标及BBT均无变化，中医证候疗效指数＜33.3%。

疗效指数=[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

3.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS19.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组有1例患者因个人原因退出观察，1例患者因接受其他治疗，退出观察。对照组1例患者因个人原因退出观察。由表1可见，两组总有效率比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组患者治疗前后BMI、腰围、空腹胰岛素及HOMA-ZR比较

两组患者治疗前与治疗后 BMI、腰围、空腹胰岛素及 HOMA-ZR比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗后，观察组BMI、空腹胰岛素及HOMA-ZR优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组腰围比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。提示穴位埋线联合二甲双胍口服可以明显降低肥胖型多囊卵巢综合征的 BMI，降低患者的空腹胰岛素水平，改善胰岛素抵抗。

表2 两组治疗前后BMI、腰围、空腹胰岛素及HOMA-ZR比较 (±s)

表2 两组治疗前后BMI、腰围、空腹胰岛素及HOMA-ZR比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 BMI(kg/m2) 腰围(cm) 空腹胰岛素 HOMA-IR对照组 41 治疗前 27.65±2.42 88.72±2.67 20.78±1.47 3.18±1.73治疗后 23.67±1.321) 84.31±1.711) 16.28±1.261) 1.76±0.621)观察组 40 治疗前 28.02±2.76 89.86±2.89 21.12±1.61 3.34±2.03治疗后 21.38±1.121)2) 79.12±1.561) 10.45±1.021)2) 1.34±0.521)2)

3.4.3 两组患者治疗前后血脂水平比较

两组治疗后血脂水平与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗后，两组 TC比较，差异无统计学意义(P＞0.05);两组TG、LDL-C、HDL-C比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。提示穴位埋线联合二甲双胍口服能明显改善患者的TG、LDL-C、HDL-C水平，疗效优于单纯口服二甲双胍。

表3 两组患者治疗前后血脂水平比较 ( ±s,mmol/L)

表3 两组患者治疗前后血脂水平比较 ( ±s,mmol/L)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 TC TG LDL-C HDL-C对照组 41 治疗前 4.98±0.62 1.95±0.29 2.87±0.46 1.19±0.21治疗后 4.26±0.531) 1.31±0.131) 2.59±0.27 1.35±0.291)观察组 40 治疗前 5.06±0.69 2.01±0.34 2.97±0.47 1.17±0.20治疗后 4.07±0.421) 1.20±0.111)2) 2.21±0.171)2) 1.62±0.31)2)

4 讨论

多囊卵巢综合征(PCOS)属中医学中的“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”等范畴，中医学认为 PCOS的发病与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关，发病的病机是本虚标实，肾虚为本乃发病基础，痰湿、血瘀、肝郁为标是发病诱因，肾虚则推动温煦功能失职，导致气血运行受阻和水液传化失司，进而产生血瘀、痰湿及肝郁相兼的病机，从而出现月经失调、经水稀发、闭经、肥胖、不孕等症状。研究认为，痰湿阻滞是肥胖型PCOS患者发病原因[9-10]。

现代研究发现，PCOS患者普遍存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗是PCOS患者最基本的病理特征[11]。对肥胖型和非肥胖型PCOS患者的比较研究中发现，肥胖型较非肥胖型PCOS患者存在更严重的代谢紊乱，肥胖进一步加重了PCOS患者的IR。有研究发现肥胖可以通过改变胰岛素受体信号传导及抑制胰岛素(INS)在骨骼肌及肝脏的效应等机制，使PCOS患者出现IR和高INS血症，增加远期2型糖尿病发生的风险。另外，高INS可导致卵巢和肾上腺合成及释放雄激素增加，抑制肝脏合成性激素结合蛋白，使体内雄激素水平增高[12]，患者血中性激素结合球蛋白下降，致使体内游离雌二醇增加，脂肪细胞分裂，从而导致脂肪积聚，降低机体对INS的敏感性，从而进一步加重IR和高INS血症[13]。可见，积极改善PCOS患者胰岛素抵抗，控制体质量、改善肥胖症状，纠正其糖脂代谢紊乱，不但对改善 PCOS临床症状具有重要意义，而且对预防 2型糖尿病及心血管疾病等远期并发症具有积极作用。

覃庆媛等[14]研究发现二甲双胍可改善 PCOS患者糖脂代谢紊乱的症状，并能提高患者体内胰岛素敏感性。本研究结果显示口服二甲双胍可降低肥胖型PCOS患者的TG、TC、HDL-C水平，有改善其糖脂代谢的作用，并且能够明显改善患者的胰岛素抵抗情况，与以往研究相符。

近年来，针灸和中药治疗胰岛素抵抗或肾虚痰湿型PCOS的疗效已被广泛验证[15-18]，与西医的单纯促排卵和激素类药物治疗相比，其在不良反应和疗效的持久性上均有明显的优势。穴位埋线疗法通过在腧穴内埋入可吸收的胶原蛋白线，胶原蛋白线在人体分解吸收的过程中对腧穴形成持续性的类针刺效应，从而获得长效柔和的针刺疗效，该疗法通过调节患者的自主神经功能，控制热量的摄入，同时促进机体对葡萄糖的利用，降低脂肪蓄积，达到改善代谢紊乱的作用。穴位埋线治疗PCOS的多项临床研究显示，穴位埋线能够调节PCOS患者生殖内分泌激素水平，并能够改善胰岛素抵抗[19-22]。同时，实验研究也发现穴位埋线能够改善多囊卵巢大鼠异常增高的LH分泌，改善大鼠胰岛素抵抗，降低雄激素水平[23-25]。本研究结果提示，治疗后，观察组患者的空腹胰岛素水平、甘油三酯水平明显低于对照组，患者在接受穴位埋线及二甲双胍口服治疗后高密度脂蛋白胆固醇水平比治疗前升高幅度较大，与对照组比较有显著性差异;结果显示观察组在改善血脂异常、胰岛素抵抗方面均优于对照组，具有显著性差异。研究结果提示穴位埋线联合二甲双胍口服在改善肥胖型PCOS患者糖脂代谢方面明显优于单纯口服二甲双胍，有显著性差异。观察组治疗效果优于对照组，有显著差异(P＜0.05)，二甲双胍口服对于PCOS患者的糖脂代谢紊乱具有一定的治疗作用，采用穴位埋线联合二甲双胍口服，临床效果较为显著。穴位埋线联合二甲双胍口服可能通过改善肥胖型PCOS患者的糖脂代谢水平，从而改善胰岛素抵抗，达到治疗作用，具有较好的临床应用价值，其具体的作用机制有待于进一步研究。