社区脑卒中患者护理风险评估管理实践效果分析

李 丽，姚小红

（复旦大学附属金山医院，上海 201508）

脑卒中是多种原因引起的突发性血液循环障碍而造成的脑功能受损，发病率高、致残率高、病死率高，严重威胁患者生命安全［1］。脑卒中后的居家康复是一个极为漫长的过程，对医院、社区卫生人员提出了极大的挑战。为降低脑卒中家庭、社会的经济负担，使医疗中心与社区卫生服务中心的协作更加紧密，进一步规范社区卫生服务中心对脑卒中出院患者的护理风险评估管理，降低患者出院后30 d内再入院率及各类并发症的发生率，复旦大学附属金山医院神经内科于2018年1—11月开展了社区脑卒中患者护理风险评估管理实践项目，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选择复旦大学附属金山医院神经内科2018年1—11月出院的脑卒中患者68例为研究对象。入选标准：①经CT或者MRI确诊为脑卒中；②发病部位为大脑中动脉支配区；③神志清楚，生命体征稳定，有一定的理解和表达能力；④患者及家属知晓研究内容，并签署知情同意书。排除标准：①严重心、肝、肾等器质性病变；②有肢体功能障碍等严重后遗症；③认知功能障碍、精神障碍；④无法完成随访。68例患者中，男性 36 例、女性 32例，平均年龄（63.5 ± 3.8）岁；脑梗死49例、脑出血19例；左侧肢体偏瘫33例、右侧肢体偏瘫35例；从初次发病到入组时间最短为3.5个月，最长为12.5个月，平均（6.5±0.5）个月。

1.2 方法

1.2.1 成立研究团队研究团队共16名成员，包括神经内科护士长1名，主要负责总体方案设计，包括计划制订、时间安排、措施落实及沟通协调等；神经内科高年资责任护士3名，主要负责理论知识授课、床边操作示范、实训指导及考核评估；社区护士12名，分别来自金山区11个社区卫生服务中心，均为女性，年龄30～35岁，学历均为大专及以上，工作年限均为5年及以上，职称均为护师及以上。研究团队于项目实施前组织1次线下培训，在项目实施过程中每周组织2次微信群内沟通。

1.2.2 社区脑卒中患者风险评估管理培训社区脑卒中患者风险评估管理培训主要包括3个阶段。①理论培训：由神经内科3名高年资责任护士对12名社区护士进行理论授课培训，内容包括脑卒中风险评估与随访管理、各类护理风险评估、应用品管圈降低非计划性拔管实践、偏瘫患者的良肢位护理、各类护理风险评估困惑解答5个方面，总的理论授课时间为150 min。②操作实训：为期2周的操作实训过程中，神经内科高年资责任护士一对一指导社区护士对住院患者进行各类护理风险评估，包括格拉斯哥昏迷评估、肌力评估、吞咽功能评估、压力性损伤评估、跌倒/坠床评估、导管评估、生活自理能力评估、医院获得性肺炎风险评估及血栓风险评估等；然后社区护士在高年资责任护士指导下，至少独立完成2例患者的护理风险评估；高年资责任护士对社区护士独立完成的评估予以及时点评，使社区护士及时掌握各类护理风险评估方法。③考核督查：上述培训结束后，由神经内科护士长和3名高年资责任护士集中对12名社区护士进行现场考核，随机分配社区护士的评估对象 （事先选好的典型患者），每名护士选择评估工具进行相应评估，根据评估准确性予以评分，满分100分。考核过程中针对社区护士的主要弱项（生活自理能力和压力性损伤的评估），考核者分别给予重点说明和指导。考核不合格者予以再培训后进行考核，直至考核合格。

1.2.3 社区脑卒中患者风险评估管理的实施流程①患者住院期间，由神经内科责任护士基于患者病情、自理能力和家庭社会支持等评估结果，建立患者信息档案；出院前，由神经内科责任护士组织召开患者出院准备个案讨论会，根据患者情况联系并将患者转给相关社区卫生服务中心，与社区医护人员交接患者档案。②社区卫生服务中心住院期间，由培训合格的社区护士对患者再次进行全面的护理风险评估，并实施相应的护理干预；患者准备离开社区卫生服务中心时，由社区护士基于患者护理风险评估结果对患者及家属进行相应的护理知识和技能指导，主要包括翻身拍背、喂食、清洁、活动协助、跌倒预防、压力性损伤预防等。③患者居家随访期，由神经内科护士长带领3名高年资责任护士分别到12个社区进行督导，每周1次，督导对象为出院后1周的患者，主要督导患者各项护理风险评估及相应措施落实情况；对于社区脑卒中风险评估落实不到位或评估有误之处及时予以指出。

1.2.4 评价指标①社区护士脑卒中护理风险相关知识掌握情况：比较培训前后社区护士脑卒中护理风险的理论和操作考核成绩。理论考核采用现场考核形式，内容为脑卒中患者常见的护理风险、评估工具、具体的评分标准、各类风险的分级及对应的预防措施等，题型为填空、选择和简答，满分100分，60分及以上为及格。操作考核以案例形式进行，社区护士现场运用各风险评估表单对患者进行护理风险评估，满分为100分，60分及以上为及格，均在神经内科住院病房内完成。②脑卒中患者疾病相关知识掌握情况：由研究者以问卷形式对各社区脑卒中患者进行资料收集，在社区卫生服务中心或患者家中完成。问卷由研究团队中负责授课的3名高年资责任护士拟订，内容主要包括患者对压力性损伤、跌倒/坠床、非计划拔管、下肢深静脉血栓等影响因素的知晓情况，以及引起的严重后果、自我防护措施的知晓情况，答案分为知晓、部分知晓和不知晓，共20道题，以勾选形式由患者自行作答。③脑卒中患者各类护理风险的发生率：由培训合格后的社区护士于随访1个月内在社区卫生服务中心或患者家中完成资料收集，脑卒中护理风险并发症包括压力性损伤发生率、跌倒/坠床发生率、吸入性肺炎发生率和30 d内因脑卒中再入院率。

1.2.5 统计学方法采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述，组间比较计量资料符合正态分布的采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 项目实施前后社区护士脑卒中相关知识掌握情况比较见表1。

表1 项目实施前后社区护士脑卒中相关知识掌握情况比较 （分，x±s）

2.2 项目实施前后脑卒中患者疾病相关知识掌握情况比较见表2。

表2 项目实施前后脑卒中患者疾病相关知识掌握情况比较 ［n(%)］

2.3 项目实施前后脑卒中患者各护理风险发生率比较 见表3。

表3 项目实施前后脑卒中患者各护理风险发生率比较 ［n(%)］

3 讨论

3.1 脑卒中护理风险评估管理提高了社区护士护理风险评估能力护理风险管理是安全护理的重要环节，有效的护理风险管理可以最大限度地防止护理风险事件的发生［2］。准确评估患者存在的各类护理风险，能够清晰、及时地反映患者情况，临床护理人员能及时采取相应的预防措施，防止并发症的发生，保证护理安全，提高患者满意度［3］。有研究显示，社区护士大多忙于日常护理工作，很少有机会参加专业的脱产培训［4］。本研究中的社区护士，同样缺乏相关的培训机会，导致其对压力性损伤、跌倒/坠床、导管滑脱等风险评估的主观性不强。由表1可见，12名社区护士通过项目实施，理论知识和实践操作均较项目实施前有所提高。本研究开展的社区脑卒中患者护理风险评估管理项目，利用三级综合医院的资源，通过多种形式的培训，使社区护士掌握了脑卒中患者相关护理风险评估的基本理论和操作技能，提高了社区护士对脑卒中患者护理风险的预警意识，及时落实有效的护理风险管理干预措施，从而规避护理风险，保障患者安全，与喻卿［5］的研究结论一致。

3.2 脑卒中护理风险评估管理提高了社区脑卒中患者疾病相关知识知晓率研究表明，脑卒中的发病因素和生活环境、生活方式、生活习惯等都有密切关系，患者和家属的脑卒中健康知识水平直接影响脑卒中的治疗效果，但目前脑卒中患者及家属普遍缺乏脑卒中的疾病相关知识［6］。本研究通过提高社区护理人员脑卒中相关知识，进一步对患者及家属实施个性化的、专业的健康宣教，从而提高患者及家属疾病相关知识的知晓率。由表2可见，68例患者在项目实施前的疾病相关知识知晓率为11.76%；项目实施后，疾病相关知识知晓率提升至91.18%。

3.3 脑卒中护理风险评估管理降低了社区脑卒中患者护理风险的发生率由表3可见，68例患者在项目实施后与项目实施前比较，吸入性肺炎发生率降低（P<0.05），跌倒/坠床、压力性损伤、30 d内再入院率虽有下降但未呈现统计学差异（P>0.05），可能与研究样本量少有关。但在项目实施过程中，4例跌倒患者通过准确的风险评估和落实措施后未再发生跌倒；1例压力性损伤患者通过落实措施后，损伤部位愈合良好；仅1例患者因脑卒中而导致30 d内再入院。有调查显示，大多数脑卒中患者更迫切希望得到就近医疗和建立家庭病床等的社区医疗服务，选择居家护理方式的占75.13%［7］。本研究中的护理风险评估管理，建立了医院-社区脑卒中医护团队和出院患者的系统资料库，完善了脑卒中患者出院后的延续护理服务体系，通过三级医院-社区-家庭联动，减少脑卒中患者居家护理中的各类风险，保障患者安全，提高了脑卒中后患者居家康复的效果，与王红等［9］的研究结果一致。

4 小结

本研究基于社区脑卒中患者护理风险评估管理实践，充分利用三级医院资源，辐射周边社区卫生服务中心，对社区护理人员进行专业、规范的脑卒中护理风险评估管理培训，与社区卫生服务中心实现无缝隙衔接，为脑卒中患者出院后提供延续护理，形成患者与专业医疗机构的持续联系，有效形成脑卒中的的二级预防。但研究过程中存在培训教学材料不够丰富、患者接受程度普遍不高等问题，今后可在项目的宣传、培训的教学用具及培训实施方面进一步优化。