内镜下经鼻入路垂体腺瘤切除术患者术后脑脊液漏相关因素分析及并发症预防

杜盼盼

垂体腺瘤于颅内肿瘤中占比达12%，源于蝶鞍内脑垂体细胞，病发率高，临床表现为头痛、视力模糊、内分泌紊乱及神经压迫等[1]。而内镜下紧闭入路垂体腺瘤切除术目前作为该疾病的主要治疗手段，具有治愈率良好、康复快等优势。因垂体瘤周围神经及血管分布复杂，生长部位特殊，加上手术因素等易致使术后出现脑脊液漏等并发症造成颅内感染，损害神经功能[2]。本研究选取我院收治的行内镜下经鼻入路垂体腺瘤切除术患者115例作为研究对象，探讨出现脑脊液漏的相关高危因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年9月至2019年8月收治的行内镜下经鼻入路垂体腺瘤切除术患者115例作为研究对象，男65例，女50例。年龄38～64岁，平均(53.15±7.04)岁。病程1个月～3年，平均(1.52±0.42)年。临床表现合并视物模糊、头痛头晕各30例，肢端肥大10例，促甲状腺激素升高8例，生长激素升高5例，其他32例。纳入标准：患者均经过内镜下经鼻入路治疗，对此次研究同意知晓；非垂体瘤患者；无严重其它心血管疾病；无脑脓肿、脑膜炎等；无精神病史或意识不清。

1.2 方法 收集本组垂体瘤患者的临床资料，包括年龄、性别、BMI、慢性呼吸系统疾病、切口愈合不佳、切口感染、颅内压增高、肿瘤直径、ASA分级等进行分析。影像学检查：给予头颅MRI增强及平扫，肿瘤直径0.6～4.7 cm(巨大腺瘤直径超过3 cm，大腺瘤直径1～3 cm)。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料比较采用两独立样本的t检验，计数资料比较采用两独立样本或多样本比较的χ2检验。以logistic回归分析确定发生脑脊液漏的相关危险因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 垂体腺瘤术后患者发生脑脊液漏单因素分析 115例患者出现脑脊液漏21例(18.26%)，未出现脑脊液漏94例(81.74%)，经过单因素分析显示慢性呼吸系统疾病、切口愈合不佳、切口感染、颅内压增高、ASA分级为其影响因素。见表1。

表1 垂体腺瘤术后患者发生脑脊液漏单因素分析

2.2 垂体腺瘤术后患者发生脑脊液漏的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示，脑脊液漏的危险因素有慢性呼吸系统疾病、切口愈合不佳、颅内压增高、肿瘤直径、ASA分级等(P<0.05)。见表2。

表2 垂体腺瘤术后患者发生脑脊液漏的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 脑脊液漏与颅内压增高、慢性呼吸系统疾病的关系 垂体腺瘤患者在内镜下经鼻入路切除术后住院前期出现喷嚏以及因术后肠胃功能差引发呕吐时均可促使颅内压增高。颅脑在高压状态下颞骨气房内脑脊液从蛛网膜下腔流入，进而发生脑脊液漏。同时，术区脑肿胀以及水肿等并发症较为常见，易造成局部脑脊液漏，颅内压再次升高，而颅内压增高时又可能提示出术区出血以及脑血流量、脑灌注压降低，缺氧缺血状态下引起神经功能严重受损[3]，上述循环交互促使病症加重。而本研究显示，慢性呼吸系统疾病属于脑脊液漏危险因素之一，谢红兵等[4]研究认为，哮喘患者发生术后脑脊液漏高于非哮喘患者，与本研究结果相符。考虑原因为呼吸疾病如为急性发作，气促、咳嗽明显，此时可引发颅内压骤然上升，鞍底修补材料在高压下易脱出进而引发脑脊液漏，而老年患者因肺部感染、卧床时间长等因素而危险性更高。护理时需于术后24 h全面观察颅内压，监视生命体征、意识，观察颅内压早期征象，取糖皮质激素维持细胞膜稳定，利于预防颅内压升高[5]；为防止呕吐，头可偏于一侧，保持平卧；抬高15°～30°头部中立预防误吸及促进静脉回流。伴慢性呼吸系统患者首先行药物治疗等抗感染处理，及时补液，协助按摩预防压力性损伤，告知咳嗽、喷嚏对脑脊液漏危害性，提升患者自护能力。

3.2 脑脊液漏与切口愈合不佳相关 肿瘤直径越大，蛛网膜与鞍膈间距离变薄易造成相互粘连，此时鞍膈挤压也越发严重，考虑切口较大缝合时难度增加，也易导致术后蛛网膜及鞍膈破裂，同时修补材料移位、脱落概率升高，漏口闭合不佳，从而引发脑脊液漏，此类巨大腺瘤患者则更加要求术者操作水平。术后患者常伴有意识障碍、肠胃功能不良，术后应激反应影响机体红细胞比积、血浆蛋白出现紊乱[6-8]，此时易导致低蛋白血症或贫血，蛋白质合成功能降低，患者机体抵抗力随之下降，切口愈合不佳，此时则易发生切口侧漏。对此，术后患者需保证绝对卧床休息，脑组织可依靠重力效应沉落于漏口处压闭，促进自我愈合[9]；情况良好后取坐位或半坐位适度头部抬高，如发生耳漏则偏向一侧，防止脑脊液逆流造成脑内感染；如为切口漏则保持头高位3～5 d直至停止渗漏，注意头部应尽量减少搬动，每日对患者外耳道、鼻腔等干燥清洁，每天2次。

3.3 脑脊液漏与ASA分级的相关性 术后躁动指的是患者处于全身麻醉苏醒期一种不恰当的行为，表现为兴奋、躁动和定向障碍并存，如四肢挥舞、无理性言语、无意识动作、翻身动作、妄想思维、语无伦次等[10]，时有声言或喊叫，经常过分抱怨排尿感及切口疼痛。有研究认为，术后躁动与ASA分级存在关联[11-12]，本研究中ASA分级中Ⅲ级患者脑脊液漏发生率高(P<0.05)，认为其属于脑脊液漏危险因素之一。原因可能为ASA越高患者在全麻术后麻醉恢复期出现躁动概率越高，此时因患者不当行为易致使脑脊液渗出，颅底与黏膜瓣边缘出现裂隙，且躁动控制不佳易增加患者谵妄感[13]，严重影响术后康复依从性及疗效。因此护理时更需观察麻醉恢复期患者表现，术后保温护理，湿热交换器合理利用，取平卧位，于患者耳旁轻声呼唤至患者逐步恢复意识[14]。苏醒后根据患者疼痛耐受评估情况实施镇痛、镇静处理，指导呼吸训练法协助放松肌肉及心态，并对合并呼吸功能障碍患者加强防护管理及意识观察；如需拔管则分次进行防止因拔管不当引起患者躁动。

3.4 脑脊液漏引发的可能并发症 (1)发热。术后常见症状有非感染性发热及感染性发热两种，非感染性发热原因如术后处于38.5 ℃左右，判断为外科吸收热，一般为手术创伤导致，采取补液以及降温措施即可。感染性发热通常体温上升至39 ℃以上，此时需检查切口有无红肿渗液，根据痰培养、胸片、血培养进一步处理判断，实施严格消毒隔离措施，确保患者、病房清洁合格，加强术后引流管置管的护理举措。降温措施取布洛芬或乙酰氨基酚，如持续发热可重复用药，每隔4～6 h 1次。(2)肺炎、脑膜炎。术后脑脊液漏时因颅外联通漏口，术后24 h脑膜炎发生概率高，需仔细观察患者生命体征及意识状态，当出现发热、嗜睡、头痛、意识障碍、瞳孔变化以及烦躁、呕吐时，考虑脑膜炎发生，需及时进行体液补充，根据体质量对补液进行调整，复查水电解质，防止电解质紊乱。而合并肺炎时，因肺部气道、肺泡壁出现充血、水肿，患者易发生呼吸道膜加厚以及气道阻塞、缺氧缺血等症状，则脑脊液漏发生后需提前实施CT等影像学肺部检查，关注痰鸣音，明确是否肺感染，采取高敏感抗生素治疗。

总之，通过垂体腺瘤内镜下经鼻入路切除术脑脊液漏发生率高，而慢性呼吸系统疾病、切口愈合不佳、颅内压增高、ASA分级等属于术后脑脊液漏的危险因素，需严密观察患者病情，做好脑脊液漏导致的并发症预防护理，提高治疗效果。