纳布啡复合罗哌卡因脉冲泵注在可行走分娩镇痛中的应用

陈斌 ，寻兵，胡菁华，刘俊，刘莹，张丁松，叶勇

1.江西省中西医结合医院麻醉科，江西 南昌 330000；2.江西省萍乡市妇幼保健院麻醉科，江西 萍乡 337000；3.江西省萍乡市妇幼保健院产科，江西 萍乡 337000

通常情况下，分娩分为三个阶段，即三个产程。第一产程指的是产妇的宫口扩张过程，从规律宫缩到宫口开全。第二产程就是宫口开全到胎儿从子宫中娩出的过程。第三产程则指的是从胎儿娩出后到胎盘排出母体的过程[1]。临产后，由于子宫和宫颈受到胎儿的压迫扩张而引起的疼痛为分娩疼痛，在此过程中患者会产生一种复杂的生理心理活动。世界卫生组织全球策略提出：如何减轻分娩疼痛，倡导生殖健康，是现代医学领域的研究课题之一[2-3]。国外约65%的分娩患者选择分娩镇痛，而国内选择分娩镇痛率较低，多数选择剖宫产，剖宫产率约为50%～80%，已经成为我国非常严重的公共卫生问题[4]。国外常采用芬太尼类阿片类药(芬太尼、舒芬太尼)复合罗哌卡因输注，取得了良好的效果，但不良反应较高。而近期国外研究表明[5]，纳布啡在分娩镇痛中应用效果良好。但是纳布啡复合罗哌卡因脉冲泵注在可行走分娩镇痛中的应用研究较少。因此，本文以分娩患者作为对象开展研究，探讨纳布啡复合罗哌卡因脉冲泵注在可行走分娩镇痛中的应用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2019年7月至2020年2月期间我院收治的分娩患者100例，随机分为对照组和观察组。对照组50例，年龄(20～40)岁，平均(28.23±2.50)岁；孕周(37～41)周，平均(38.31±1.09)周；观察组50例，年龄(21～42)岁，平均(28.53±2.57)岁；孕周(38～40)周，平均(39.12±0.43)周。本研究均经医院伦理委员会批准，且患者同意并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：①均为初产妇且入院资料完整；②所有患者均为单胎，且均为足月分娩；③既往无手术史。排除标准：①合并妊娠期合并症及椎管内禁忌者；②合并甲亢或者甲减等内分泌系统疾病者；③多胎、双胎或入院资料不全者。

1.3 方法所有医护人员均通过分娩镇痛规范化操作培训，能正确处理分娩痛中并发症及紧急情况，在分娩镇痛方面积累了丰富的临床经验[6]。两组患者入院后均进行常规的检查，采用硬膜外麻醉，开放外周静脉通道，进行预先乳酸钠林格氏液(浙江济民制药股份有限公司；批准文号：国药准字H20 003210；规格：500mL)500mL输注扩容，穿刺点为L3～4，穿刺成功后置管，置管深度为4cm，随后给予1.5%盐酸利多卡因注射液(石药银湖制药有限公司；批准文号：国药准字H14 024045；规格：5mL∶0.1g)+1/200 000肾上腺素(东北制药集团沈阳第一制药有限公司；批准文号：国药准字H21 021964；规格：1mL∶1mg)试验剂量，若无异常后，分别给予两组各10mL的负荷剂量后，连接镇痛泵，背景剂量8mL/h，自控剂量8mL/ 次，锁定时间30min，常规监测心电图，无创血压及血氧饱和度[7]。对照组：采用罗哌卡因复合舒芬太尼方案，选取0.075%盐酸罗哌卡因注射液(宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20 103553；规格：10mL∶75mg)以及0.3μg枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20 054171；规格：1mL：50μg)加入0.9%氯化钠溶液(江西制药有限责任公司；国药准字：H36020806)，共100mL。观察组：采用罗哌卡因复合纳布啡方案。0.075%罗哌卡因以及0.2mg/mL盐酸纳布啡注射液(宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20130127规格：2mL∶20mg)加入0.9%氯化钠溶液，共100mL。

1.4 观察指标①记录并对比两组患者镇痛前(T0)、镇痛10min(T1)、镇痛30min(T2)、宫口开全时(T3)、胎儿娩出即刻(T4)的生命体征(心率、平均动脉压)、疼痛VAS评分、Bromage评分、Ramsay镇静评分变化情况。其中，疼痛情况采用视觉模拟评分法(Visual Analogue scale,VAS)[8]，画1条直线，共10cm，两端分别为0cm和10cm，分别表示无疼痛和剧烈疼痛，并按照次序依次做好标记点，共分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，其中，0cm表示无痛，无任何疼痛感觉，记作0分；1～3cm表示轻度疼痛，记作2分；4～6cm表示中度疼痛，记作4分；7～10cm表示重度疼痛，疼痛剧烈，记作6分。Bromage评分中0分为无运动神经阻滞，1分不能抬腿，2分不能弯曲膝部，3分不能屈曲踝关节。Ramsay镇静评分中1分为烦躁不安，2分为安静配合，3分嗜睡，可听从指令，4分入睡，可唤醒，5分睡眠状态，对刺激反应较为迟钝，6分深睡状态，对刺激无反应。②记录对比两组分娩结局(自然分娩、阴道助产、中转剖宫产)、PCA按压次数、用药总量、第一产程活跃期和第二产程时长以及产后24h出血量。③对比两组患者不良反应发生情况(瘙痒、寒战、恶心呕吐、尿潴留)及新生儿娩出后1min、5min的Apgar评分。

1.5 统计分析采用SPSS18.0软件处理，计数资料采用[例(%)]表示，进行χ2检验；计量资料采用()表示，进行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点生命体征变化比较两组患者镇痛前、镇痛后10min、镇痛后30min、宫口开全时、胎儿娩出即刻的心率、平均动脉压对比，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间点生命体征指标比较()Tab 1 Comparison of vital signs between two groups at different time points()

表1 两组患者不同时间点生命体征指标比较()Tab 1 Comparison of vital signs between two groups at different time points()

2.2 两组不同时间点VAS、Bromage评分、Ramsay镇静评分比较镇痛前，两组患者的VAS、Bromage评分、Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。镇痛后两组VAS、Ramsay镇静评分均较镇痛前有改善，且观察组患者在T1、T2时的VAS、Ramsay镇静评分优于对照组(P＜0.05)，另三组不同时间点的Bromage评分对比无明显的差异(P＞0.05)，见表2。

表2 两组不同时间点VAS、Bromage评分、Ramsay评分比较(,score)Tab 2 Comparison of Vas,Bromage scores and Ramsay scores at different time points between two groups(,score)

表2 两组不同时间点VAS、Bromage评分、Ramsay评分比较(,score)Tab 2 Comparison of Vas,Bromage scores and Ramsay scores at different time points between two groups(,score)

注：与T0对比，* P＜0.05；与同一时段对照组对比，# P＜0.05

2.3 两组患者妊娠结局比较观察组自然分娩率84.00%较对照组的66.00%明显升高(P＜0.05)，且观察组PCA按压次数、PCA用药总量、第一及第二产程时间均少于对照组(P＜0.05)，两组产后24h出血量无明显的差异(P＞0.05)，见表3。

2.4 两组产妇不良反应发生率及新生儿A pgar评分比较观察组不良反应发生率6.00%，较对照组22.00%明显降低(P＜0.05)，但两组的新生儿1min、5minApgar评分无明显的差异(P＞0.05)，见表4。

表3 两组患者妊娠结局比较()Tab 3 Comparison of pregnancy outcomes between two groups()

表3 两组患者妊娠结局比较()Tab 3 Comparison of pregnancy outcomes between two groups()

表4 两组产妇不良反应发生率及新生儿Apgar评分比较[例(%),()]Tab 4 Comparison of the incidence of maternal adverse reaction and Apgar score between the two groups

表4 两组产妇不良反应发生率及新生儿Apgar评分比较[例(%),()]Tab 4 Comparison of the incidence of maternal adverse reaction and Apgar score between the two groups

3 讨论

分娩疼痛是妇女分娩过程中所产生的一种复杂的生理心理活动。分娩镇痛不影响宫缩，并且能够减少分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响，特别是减少因为惧怕疼痛而行的无指征剖宫产，产妇在分娩过程中得到充分休息，并且可以进食和下床行走，从而减少剖宫产率[9]。同时，在产妇和胎儿有紧急情况要行剖宫产时，通过预先留置的硬膜外导管注入手术剂量的麻醉药物，可以在最短的时间里娩出胎儿，从而使产妇及新生儿得到最大的安全保障。

近年来，纳布啡复合罗哌卡因脉冲泵注在可行走分娩镇痛中得到应用，且效果理想。本研究中，镇痛后两组VAS、Ramsay镇静评分均较镇痛前有改善，且观察组患者在镇痛后10min(T1)、镇痛后30min(T2)的VAS、Ramsay镇静评分优于对照组(P＜0.05)，说明纳布啡复合罗哌卡因能够有效减轻患者的疼痛。目前，椎管内镇痛是国内外公认的最有效、最安全的镇痛方式，在欧美发达国家，无痛分娩率达90%以上，国内外分娩镇痛一般采用芬太尼类阿片类药(芬太尼、舒芬太尼)复合罗哌卡因输液，此方法麻醉效果好，对母婴无不良影响，但是该种方式存在着不足之处，不良反应的发生率较高。临床研究表明：纳布啡复合罗哌卡因适用于分娩镇痛，纳布啡作为新型的阿片类激动拮抗剂，完全激动κ受体，部分拮抗μ受体，对内脏痛独具疗效。同时纳布啡还具有恶心呕吐，瘙痒等不良反应少、起效快、母乳含量极少，其RID的值仅为0.59%，对产后哺乳未造成任何影响[10]。既往研究表明，患者分娩者的雌激素以及孕激素的水平较高，具有增强κ受体激动剂的效果，而纳布啡的镇痛机制主要是激动κ受体发挥作用，因此获得良好的镇痛镇静效果。纳布啡是一种新型的麻醉性镇痛药物，其作用于吗啡相似，但瘙痒、恶心呕吐等不良反应明显较少；而患者在分娩过程中主要以宫颈扩张和宫体收缩引起的腰骶部疼痛和下腹部疼痛，该种疼痛的性质属于内脏痛，而纳布啡激动κ受体产生脊髓水平的镇痛而达到抑制疼痛的作用。纳布啡复合罗哌卡因硬膜外脉冲泵注在可行走分娩镇痛中的应用具有较高的安全性及有效性，在本临床工作中应用的同时向其他医院推广，提升广大患者在生产中的舒适性，保障母婴安全，适合向各级医院推广及应用。本研究中，观察组PCA按压次数、PCA用药总量、第一及第二产程时间均少于对照组，且观察组不良反应发生率低于对照组(P＜0.05)，说明纳布啡复合罗哌卡因具有较高的安全性。纳布啡复合罗哌卡因应用于分娩针筒中具有较高的安全性且麻醉效果良好，不良反应发生的风险较低，有助于提高患者分娩过程中舒适性；随着人们对分娩镇痛的认识及国家分娩镇痛试点医院的推行，分娩镇痛的比例增加，具有很好的社会效益与经济效益，适合向各级医院推广及应用。

综上所述，纳布啡复合罗哌卡因脉冲泵注在可行走分娩镇痛中应用麻醉效果良好，且安全性较高，有助于减轻患者的疼痛，提高生产过程中的舒适性，值得推广应用。