下颌第一前磨牙两根三根管一例报告

王树军 张雪妹 张绍清

下颌第一前磨牙的牙根和根管系统存在着较大的变异，文献报道可有1～4 个牙根，根管数目可为1～4 个，甚至会出现“C”型根管[1]。此外，额外根管的定位、寻找、预备及充填均存在较大困难，Slowey 等[2]认为下颌第一前磨牙是所有牙齿当中根管治疗难度最大的。下颌第一前磨牙牙根、根管变异大和额外根管的定位困难导致了临床医生在工作中根管的遗漏，进而出现根管治疗的失败，Cleghorn 等研究发现下颌第一前磨牙根管治疗的失败率高达11.45%，在所调查牙位中最高[3]。因此临床医生应该高度重视下颌第一前磨牙的根管治疗，防止遗漏根管导致的根管治疗失败。本文报告一例下颌第一前磨牙两根三根管根管治疗病例，希望通过此病例为临床医生诊治下颌第一前磨牙变异根管提供参考。

1.典型病例

1.1 患者资料 女性患者，61 岁，2019 年6月11 日因左下后牙疼痛1 天于沧州口腔医院牙体牙髓科就诊。一天前患者左下后牙出现自发性、阵发性疼痛、夜间痛、放散痛伴冷热刺激痛加重等症状，否认咬物疼痛症状。否认全身系统病史、过敏史、外伤及重大手术病史，否认传染病史。

1.2 临床检查 34 DO 可见龋洞，龋洞内探诊不适，未探及穿髓点，冷诊出现激发痛，叩诊不适，根尖区牙龈及黏膜正常，牙体无松动。左侧其余牙齿冷、热诊及叩诊检查均未见异常。X 线显示：34 DO 低密度影像近髓，根尖区未见异常低密度影像。牙根中下段膨大影像，中下段根管影像模糊不清(图1A)，行锥形束CT 检查，显示：34 为颊舌两根(图2D)。颊侧为1-2 型根管，根管上段儿为单根管，在根中下段分为近颊、远颊两根管。舌侧单根管(图1B)，根尖区根周膜增宽影像。

1.3 诊断 34 慢性牙髓炎急性发作。

1.4 治疗过程 34 上橡皮障，去暂封物，可见颊舌两根管口(图2E)，常规建立根管入路，显微镜下用P5S+ET20 工作尖(赛特力，法国)充分敞开根管中上段儿，DG16 根管口探针探及3 个根管口，分别为近中颊侧根管口、远中颊侧根管口及舌侧根管口，插针拍摄X 线片(图1C);使用10# K锉(Dentsply，美国)探查、疏通根管，根管预备至Protaper Next X2(Dentsply，美国)，5.25%次氯酸钠溶液冲洗根管，吸潮纸尖干燥根管，热牙胶垂直加压充填根管，X 线显示根充良好(图1D)，行冠部树脂充填修复，3 个月后复查，34 充填体完好，临床检查未见阳性体征。3 月后复查X 线片显示：根尖区硬骨板致密连续，根尖区正常影像(图3)。

图1 左下第一前磨牙X 线及锥形束CT 检查结果

图2 左下第一前磨牙牙根及根管口影像

图3 左下第一前磨牙3 月后复查X 线片

2.讨论

临床医生在明确下颌第一前磨牙多根管发生率较高的前提下，需要重视额外根管的寻找，避免其造成根管治疗的失败。Yang 等[4]研究发现中国的西南部地区人群中下颌第一前磨牙多个根管的发生率较高，达35.96%。这一结论与Yu 等[5]所研究的中国西部人群下颌第一前磨牙多根管的发生率结果一致，但是临床上下颌第一前磨牙大多按照单根管进行治疗，多根管的情况较少。这说明临床医生忽略的下颌第一前磨牙额外根管的寻找，从而导致根管治疗时根管的遗漏，其主要原因是额外根管的探寻、根管预备及根管充填均存在较大的困难[4]。临床医生一定要重视下颌第一前磨牙的额外根管，避免遗漏根管造成治疗的失败。

临床上可以采取以下措施来减少根管的遗漏：①临床医生在进行根管治疗时，应把每一个下颌第一前磨牙当作存在额外根管去对待；②当二维的X线片发现下列情况，考虑存在额外根管：下颌第一前磨牙根管影像变窄或消失、根管影像偏离出牙根中心，部分时候还能够发现根管向上的变化、牙根中下段变膨大并且出现重叠的根周膜轮廓线时[1，6，7]；③当临床医生在二维的X 线片上怀疑下颌第一前磨牙具有多根管时，可考虑拍摄偏角度X 线片或CBCT 进一步名明确诊断[8]；④牙科显微镜的应用对于寻找额外根管具有重要帮助；⑤医生对下颌第一磨牙解剖系统的了解可以帮助临床医生定位额外根管。

C 型根管通常在下颌第二磨牙有较高的发生率，但是下颌第一前磨牙也存在C 型根管的可能。Sikri 等[9]研究发现C 型根管在下颌第一前磨牙的发生率为10%～18%。C 型根的难点在于其狭部和根管之间的网状交通支，通过传统的镍钛器械很难清理干净，须将机械预备、化学冲洗和荡洗以及诊间封药相结合，以达到较理想的机械预备和化学清理效果。

对于下段分叉的下颌第一前磨牙，根管充填时，需要在显微镜下进行，最好使用热牙胶垂直加压根充技术，如果选择侧向加压充填技术，即使借助放大设备，难度依然很大，因为主牙胶尖和副牙胶尖的体部无法获得良好的视野，对侧压针和副尖的放置会造成影响，利用热牙胶垂直充填加压根充技术则可以避免上述问题，但仍需一定的临床技巧。