内镜黏膜下剥离术与切除术治疗早期胃癌的临床期疗效对比①

陈志强

(信阳市中心医院消化内科，河南 信阳 464000)

胃癌是临床常见的恶性肿瘤，病死率在全球范围内位居第二[1]，给人们健康和生命安全带来严重威胁。早期胃癌临床症状不典型，但随着内镜检查技术的提高，检出率明显增高，预后较为理想[2]。早期外科根治性切除术并淋巴结清扫术是胃癌的标准治疗方式，患者术后5年生存率明显增高，但存在切口大、创伤重、术后并发症多等缺点[3]。随着内镜技术的不断推广和应用使得早期胃癌的治疗向微创方向发展。本文观察内镜下黏膜剥离术和切除术两种微创术式治疗早期胃癌的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016-01～2017-12信阳市中心医院收治的72例早期胃癌患者作为研究对象，根据临床症状、体征结合超声胃镜、术后病理检查确诊，分期按照国际抗癌联盟(UICC2009版)中的标准进行。纳入标准：(1)初次确诊为早期胃癌者；(2)未分化型黏膜内癌，无溃疡，病灶直径<2cm；(3)分化型黏膜内癌，无溃疡，病灶直径<3cm。排除标准：(1)长期服用非甾体抗炎药；(2)感染性肠道病变；(3)合并淋巴结或远处转移；(4)既往胃肠道手术史；(5)心肝肾功能障碍、凝血功能障碍、意识障碍、交流沟通障碍；(6)精神类疾病；(7)其他部位恶性肿瘤。按手术方案不同分为研究组与对照组各36例。研究组：男20例，女16例；年龄45～69岁，平均(50.19±13.64)岁；病变部位：胃窦17例，胃体9例，胃角6例，胃底4例；肿瘤直径1.6～2.9cm，平均(1.92±0.67)cm；分型：Ⅰ型16例，Ⅱa型12例，Ⅱb型8例。对照组中男21例，女15例；年龄43～70岁，平均(50.62±14.51)岁；病变部位：胃窦19例，胃体10例，胃角5例，胃底2例；肿瘤直径1.5～2.7cm，平均(1.85±0.62)cm；分型：Ⅰ型18例，Ⅱa型11例，Ⅱb型7例。两组一般资料比对，无明显差异(P>0.05)。

1.2 方法

术前进行禁食、禁饮8h。设备采用Olympus GIF Q260J胃镜、Olympus PSD-2E高频电治疗仪，胃镜前端安装软式透明帽。麻醉方式为全身静脉麻醉，左侧卧位，采用美蓝染色法确定病灶位置及病变范围，通过电凝在病灶周围0.5cm的位置作好标记，各标记点间隔0.2cm左右。采用生理盐水+甘油果糖+盐酸肾上腺素混合液于作好的标记点外侧行多点注射，各点注射剂量2mL，使整个病变隆起0.5～0.8cm。研究组行内镜黏膜下剥离术：Hook刀从标记点外侧开始环形切至黏膜下层，后从切开的边缘逐渐进行黏膜下剥离，边剥离边注射生理盐水+甘油果糖+盐酸肾上腺素混合液，以确保病变黏膜始终处于隆起状态，以最大限度去除病灶。对照组行内镜黏膜下切除术：通过高频电圈套将隆起的病灶切除，必要时也可分次切除。两组治疗过程中均严密注意出血情况，随时止血以保证视野清晰。剥离或切除结束后，仔细检查创面，对裸露于创面的较大血管出血及时行电凝止血。剥离或切除的组织经无抓钳去除后固定染色，后送病检。术后常规使用抗生素预防感染，并行制酸、胃黏膜保护、止血等治疗。

1.3 观察指标

(1)比较两组完整切除率、治愈性切除率比较。完整切除率[4]：一次性剥离或切除全部肿瘤组织。治愈性切除率[4]：经病理活检证实基底及切缘未见病变残留，且脉管无浸润。(2)比较两组手术相关指标，包括排气时间、饮食恢复正常时间、住院时间。(3)比较两组并发症发生情况，随访2年后的生存情况和复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 完整切除率及治愈性切除率

研究组完整切除率及治愈性切除率明显高于对照组，差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组完整切除率和治愈性切除率对比[n=36，n(%)]

2.2 手术相关指标

研究组排气时间、饮食恢复正常时间、住院时间均明显短于对照组，差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组康复时间比较

2.3 并发症、生存率及复发率

两组并发症发生率及生存率比较，差异不明显(P>0.05)；研究组复发率低于对照组，差异显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症、生存率及复发率对比[n=36，n(%)]

3 讨论

胃癌是当前影响人类健康的重大公共卫生问题，改善胃癌预后最为有效的措施为早诊断、早治疗。相关报道显示[5]，早期胃癌的癌组织浸润局限于黏膜层级黏膜下层，部分患者伴有淋巴结转移，预后较好，5年生存率高达90%以上。手术切除病灶组织是治疗各期胃癌的主要手段，也是早期胃癌治愈的唯一方法。随着内镜设备的更新及内镜治疗技术的提高和普及，内镜下手术成为近年来早期胃癌治疗的新手段。

最早的内镜治疗是内镜黏膜下切除术，应用于早期胃癌病情较轻或癌前病变患者中的效果与根治性手术相似[6]，且能明显减轻患者创伤。但内镜黏膜下切除术也存在一定的局限性，要求患者无淋巴转移，且术后复发风险较高。内镜下黏膜剥离术在内镜黏膜下切除术的基础上发展而来，最大的优点在于能切除范围更广的整块病变[7]。本研究结果显示，研究组完整切除率、治愈性切除率均明显高于对照组，这与相关文献结果相符[8]。评价早期胃癌手术疗效的重要指标是完整性切除率和治愈性切除率[9]，只有完整切除病灶，才是组织学意义上的真正根治。研究组排气时间、饮食恢复正常时间、住院时间均明显短于对照组，提示内镜黏膜下剥离术能有效缩短患者术后康复时间，这可能与内镜黏膜下剥离术术中出血少、疼痛轻有关。研究组出血和穿孔低于对照组，但差异无统计学意义，内镜黏膜下剥离术穿孔一般较小，患者腹膜炎体征通常较轻，符合保守治疗指征，包括胃肠减压、抗酸、抗炎等。若遇穿孔较大，患者腹膜炎体征明显及体温持续升高时，则应及时转外科手术处理，本研究中两组患者均无此情况发生。研究组复发率明显低于对照组，提示内镜黏膜下剥离术可有效降低早期胃癌患者的复发率。内镜黏膜下剥离术较切除术能更大范围切除病灶，并最大程度阻止淋巴结转移，故病灶局部残留较少，术后复发率明显降低。

综上所述，与内镜下黏膜切除术相比较，内镜下黏膜剥离术能有效清除早期胃癌患者的癌变组织，提高治疗效果，并缩短康复时间及降低复发率。