Ivor-Lewis术式与McKeown术式治疗中下段食管癌的临床观察①

刘勇强

(焦作市第二人民医院胸外科，河南 焦作 454150)

食管癌系具有高发病率的恶性肿瘤，以中下段食管癌最常见，外科手术是其早中期主要且首选的治疗手段[1,2]。开放手术创面大、耗时长、出血多且术后并发症发生率较高；经右胸的腔镜食管癌切除术因兼具肿瘤根治及微创的优势而逐渐成为治疗食管癌的主流手术[3,4]，主要包括经右胸、上腹二切口即Ivor-Lewis术式和经颈、右胸、上腹三切口即McKeown术式。本研究将Ivor-Lewis和McKeown两种术式用于中下段食管癌患者的治疗中并比较两者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016-01～2019-06本院收治的中下段食管癌患者60例，按随机编号法分成对照组与观察组，各30例。对照组男19例，女11例，年龄43～76(62.17±8.32)岁；观察组男21例，女9例，年龄41～77(61.89±8.45)岁。两组患者一般资料无差异性(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，相关人员均为自愿参与。

1.2 纳选标准

①确诊为中下段食管癌；②年龄≥18周岁；③首次接受食管癌治疗；④符合手术指征，对手术无禁忌且可耐受。

1.3 排除标准

①有胸部手术史；②肿瘤已远处转移或侵犯邻近器官；③需接受会影响本研究观察指标的其他治疗；④患意识障碍或其他原因无法配合本研究。

1.4 方法

两组患者均给予腔镜食管癌切除术治疗。

1.4.1 对照组

采用McKeown术式：气管插管并全麻，患者左侧卧。胸腔镜下游离胸段食管至上纵隔，清扫食管旁、气管旁、左右喉返神经旁及隆凸下等淋巴结，放置胸管引流管。患者仰卧，腹腔镜下游离胃，左颈部胸锁乳突肌前缘做斜行切口，游离颈段食管。腹部做5cm切口，将胃和食管从切口拉出，制作管状胃并经食管裂孔提至颈部行食管-胃端侧吻合。吻合口下方留置引流管，放置空肠营养管。

1.4.2 观察组

采用Ivor-Lewis术式：气管插管并全麻，患者仰卧，建立人工气腹。腹腔镜下游离胃和腹段食管，上至食管裂孔并将其扩大至5cm、下至胃幽门处，清扫胃左血管旁、肝总动脉旁、脾动脉旁及贲门旁等淋巴结，放置腹腔引流管。患者左侧卧，右侧腋前线第5肋间做8～10cm切口，胸腔镜下游离食管至胸顶处，清扫食管旁、气管旁、左右喉返神经旁及隆凸下等淋巴结。将胃从切口拉出，制作管状胃并取适当位置与食管行端侧吻合，放置空肠营养管，留置胸管引流管。

1.5 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量以及治疗前后生活质量和术后并发症情况，生活质量通过生活质量量表(SF-36)评估，测评领域包含躯体功能(PF)、躯体职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)及情感职能(RE)和精神健康(MH)，评分越高则生活质量越高[5]。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 手术时间和术中出血量的比较

对照组和观察组手术时间分别为(241.08±27.29)min、(216.31±26.15)min，观察组手术时间短于对照组(t=3.590，P=0.001)；对照组和观察组术中出血量分别为(249.63±19.56)mL、(233.24±16.17)mL，观察组出血量少于对照组(t=3.537，P=0.001)。

2.2 生活质量的比较

治疗前两组患者SF-36各项评分均无差异性(P>0.05)，治疗后观察组SF-36各项评分均高于对照组(PF：t=2.203，P=0.020；RP：t=2.543，P=0.014；BP：t=2.596，P=0.012；GH：t=3.585，P=0.001；VT：t=2.442，P=0.018；SF：t=3.163，P=0.003；RE：t=3.917，P=0.000；RP：t=2.206，P=0.031)，见表1。

表1 SF-36各项评分比较分)

2.3 术后并发症的比较

对照组术后吻合口瘘4例、喉返神经损伤3例、乳糜胸1例、肺部感染4例、心律失常2例，并发症发生率为46.67%；观察组术后吻合口瘘2例、喉返神经损伤1例、肺部感染2例、心律失常1例，并发症发生率为20.00%。观察组并发症发生率低于对照组(χ2=4.800，P=0.028)。

3 讨论

与传统手术相比，腔镜食管癌切除术具有创面小且术后并发症少、疼痛轻、恢复快等优点[6,7]。虽然食管大部分切除+颈、胸、腹三野淋巴结清扫是治疗食管癌的理想手术方式，但同时增加了吻合口瘘、喉返神经损伤等并发症的发生率[8]。本研究结果显示，采取Ivor-Lewis术式的观察组手术时间明显短于采取Mckeown术式的对照组、术中出血量也明显少于对照组、术后SF-36各项评分均明显高于对照组(说明观察组术后生活质量高于对照组)、术后并发症发生率也明显低于对照组，这与赵元、游继军和韦海涛等的研究结果一致[1,5,9]。腔镜Mckeown术式中管状胃的制作与吻合能在直视下操作，相对简单易学，但需将管状胃提至颈部，与Ivor-Lewis术式相比吻合口张力更大、吻合口血供更长、技术要求更高；此外，Ivor-Lewis术式颈部无切口，与Mckeown术式相比更加微创，且游离食管范围更小，对胸导管和喉返神经等周围组织结构损伤也更小，患者术后疼痛程度更轻[9,10]。因此，与Mckeown术式相比，Ivor-Lewis术式手术时间更短，术中出血量更少，术后发生吻合口瘘、喉返神经损伤、肺部感染等并发症的几率更小，患者术后生活质量更高。综上，与McKeown术式相比，Ivor-Lewis术式治疗中下段食管癌手术时间短、术中出血量少，对提高患者生活质量和降低术后并发症发生率的作用更优。另外需注意的是，Ivor-Lewis术式相对学习耗时长、对上段食管癌的治疗不适用。