医养结合对脑卒中吞咽障碍患者的康复与护理效果观察

邓洪华 程岩 刘媛 刘欣 张静 苏会芝 王浩

目前，我国脑卒中的发病率以每年8.7%的速度上升[1]，据不完全统计，约有近51%的脑卒中患者合并存在有吞咽障碍、偏瘫，大小便不能自理等,严重影响了患者的生活质量[2]。医养结合养老模式无疑是他们最佳的选择。医养结合是将医疗、康复和养老资源的有机融合,不断向以人为中心的健康管理方向转型[3]。吞咽障碍，是以吞咽困难、饮水呛咳、舌运动功能障碍、进食不顺利等为主要临床表现[4]。吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内的一种临床表现。同时，卒中后的吞咽障碍是也是造成营养不良的独立危险因素[5]。 因此对脑卒中后吞咽障碍患者进行及时康复治疗，并在风险管理中，准确识别风险，采取有效的防控措施[6]，对促进患者恢复健康，减少护理不良事件的发生尤为重要。本文以154例医养结合的脑卒中吞咽障碍患者为例，旨在评价医养结合对脑卒中吞咽障碍患者康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月到2019年8月我院收治的154例医养结合下的脑卒中吞咽障碍患者作为观察对象，依据患者的主观意愿分成2组，对照组给予常规的日常照护及原发病的口服药物(如：降压、降糖、降脂、稳定斑块、预防动脉硬化血栓形成等药物)治疗，观察组在此基础上通过行为疗法、导管球囊扩张术给予康复治疗。观察组76例，女21例，年龄57～88岁，平均年龄(72.33±5.42)岁；男55例；年龄55～82岁，平均年龄(64.43±6.25)岁；病程10～195 d，平均病程(45.06±6.45)d。对照组78例，女20例，年龄58～87岁，平均年龄(71.68 ±4.56 )岁，男57例；年龄55～82岁，平均年龄(63.39±5.52)岁；病程8～200 d，平均病程(43.78±5.85)d。2组患者的性别比、年龄、病程等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 标准

1.2.1 诊断标准：一般应符合下列标准:①食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题;②口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良;③食物误人气管,引起反复肺部感染、吸入性肺炎[7]。吞咽困难及误吸是吸人性肺炎最重要的危险因素。

1.2.2 纳入标准：①年龄：男55～82岁，女55～88岁；②符合脑卒中临床诊断，并发吞咽障碍；③生命体征处于平稳状态，血压、血糖控制在良好状态。④意识状态清楚，可配合检查和治疗

1.2.3 排除标准：①年龄≤54岁，男>82岁，女>88岁；②诊断为脑干损伤；③昏迷患者；④重要器官发生功能衰竭；⑤痴呆和精神病患者；⑥生命体征不稳定患者；⑦存在严重感染患者；⑧其他疾病引起的吞咽障碍。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组给予常规的日常照护及原发病的口服药物(如：降压、降糖、降脂、稳定斑块、预防动脉硬化血栓形成等药物)治疗。

1.3.2 观察组在对照组的基础上给予康复治疗

1.3.2.1 行为疗法：①口腔感觉和味觉训练技术，通过冰刺激和味觉刺激训练,如将冰柠檬置于舌的两侧(各种味道放在各自相应的敏感区域)，每次刺激3～5 s，间歇30 s，共10 min,刺激后进食。4周为1个疗程。②口腔运动训练技术：a.舌压抗阻反馈训练，应用舌压抗阻反馈训练仪，提高舌活动能力的一种正反馈训练。10～20 min/次，2次/d。4周为1个疗程。b.舌肌主被动训练，用舌肌康复训练器进行舌肌肌力、咬肌肌力训练、口轮匝肌抗阻训练等，10～20 min/次，2次/d。4周为1个疗程。c.Masako训练法：也称舌制动吞咽法，嘱患者向外伸舌，用牙齿轻咬舌头控制或操作者用手拉舌控制，此过程要循序渐进。10～20 min/次，2次/d。4周为1个疗程；提高咽肌收缩力。③气道保护手法训练：常用门德尔松手法,20 min/次，2次/d。4周为1个疗程；④肌电生物反馈训练：10～20 min/次，2次/d。4周为1个疗程。⑤呼吸功能训练：如吸气肌训练、呼吸肌训练、屏气训练等，治疗因呼吸与吞咽不协调，引起的吞咽障碍。每种训练法10～20 min/次，2次/d。4周为1个疗程。

1.3.2.2 导管球囊扩张术，每天1次，30 min/次， 4周为1个疗程。(环咽肌的球囊容积每天增加0.5～1 ml)治疗时辅以门德尔松手法，强化吞咽的协调性及受损肌群的肌力。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效标准:对2组患者康复治疗4周、8周疗效进行评价。①显效：吞咽障碍明显得到改善，症状基本消失。可拔除胃管，经口进食。洼田饮水试验[8]提高>2级；②有效：吞咽障碍状况较前有所好转，洼田饮水实验提高1～2级；③无效：与治疗前相比无好转迹象，未达到有效标准[9]。

1.4.2 吞咽功能等级评价:对2组治疗4周、8周采用洼田饮水试验，通过患者端坐位饮30 ml后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等对吞咽功能进行分级、评分。Ⅰ级:5 s内一次喝完,且无呛咳,记为1分; Ⅱ级:饮水时间超过5 s，分2次以上喝完，无呛咳记2分；Ⅲ级:缓慢，但能一次喝完，有呛咳。记3分;Ⅳ级:分2次以上喝完，有呛咳。记4分;Ⅴ级:常常呛住，难以全部喝完，记5分。吞咽功能越差,评分越高。

1.4.3 营养风险筛查:对2组患者康复治疗治疗4周、8周应用营养风险筛查(nutritional risk screening，NRS)-2002进行营养的评估，预测营养不良的风险。NRS筛查包括3个部分：①营养不良状况(轻度、 中度、重度)；②疾病的严重程度(≈需求的增加)；③年龄≥70岁。A 营养不良状况：轻度1分，3个月内体重减轻>5%,或前1周的食物摄入低于正常食物需求的,50%～75%；中度营养不良状况：2分。2个月内体重减轻>5%,或体重指数在18.5～20.5%加上受损基本营养状况；或前1周的食物摄入量为正常食物需求量的25%～60%； 严重营养不良状况：3分， 1个月内体重减轻>5%(3个月内>15%)；或体重指数<18.5加受损的基本营养状况；或前1周的食物摄入量为正常的0%～25%。B 疾病的严重程度(≈需求的增加)：轻度1分，髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症;肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、长期血液透析、糖尿病、恶性肿瘤；中度2分，腹部大手术、卒中、重症肺炎、血液系统恶性肿瘤；重度：3分，颅脑损伤、骨髓移植、重症监护的患者(APACHE>10) C 年龄≥70岁加1分。营养风险筛查评分:A+B+C[10]如果患者的评分≥3分，则提示患者存在营养风险(分值越高越严重)。

1.4.4 吸入性肺炎发生率:统计2组患者4周、8周肺炎的发生率。吸入性肺炎观察：①典型症状：约60%患者常以发热咳嗽、咳痰、体温<38℃，为最多表现。②不典型症状：常有健康状况的日渐恶化:食欲减退、厌食、倦怠不适、活动能力下降、急性意识障碍、恶心呕吐体重减轻等，老年人常表现呼吸加快，伴心动过速；③提示误吸发生:进食中嗓音改变;吞咽中、后咳嗽；呼吸时有痰声或咕咕声；听诊异常呼吸音声，有干湿性啰音；进食后突发呼吸困难、气喘、重者发绀甚至窒息死亡。④检查：a血常规：白细胞计数≥10×109/L；b病原学检查是诊断细菌性吸入肺炎重要依据(痰的细菌学检查)；⑤影像：胸片炎性改变与误吸时体位有关，常见中下肺野，右肺多见；吸入性肺炎CT具有特征性，以下肺背侧为主，磨玻璃影，CT检查发现气道内异物阻塞者，为吸入性肺炎直接征象。

2 结果

2.1 2组患者康复治疗后4周、8周效果比较 2组在康复治疗后4周、8周， 观察组较对照组疗效显著(P<0.05) ,观察组治疗8周疗效较治疗4周疗效更显著(P<0.05)。对照组治疗8周较4周的疗效稍好，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者康复治疗后4周、8周效果比较 例

2.2 2组患者吞咽功能等级比较 2组患者治疗前的洼田饮水试验评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者洼田饮水试验评分，观察组明显低于对照组(P<0.05)，观察组康复治疗8周较治疗4周，洼田饮水试验评分更低(P<0.05)。对照组在治疗4周、8周，洼田饮水试验评分变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者洼田饮水试验(吞咽功能)分级比较 例

2.3 2组营养风险情况比较 观察组较对照组营养不良风险降低(P<0.05) ,观察组治疗8周疗效较治疗4周营养不良风险降低更显著(P<0.05)。对照组8周较4周的营养不良风险(P>0.05)。见表3。

表3 2组营养不良风险筛查比较 例

2.4 2组发生吸入性肺炎情况比较 观察组较对照组吸入性肺炎发生例数明显减少，误吸率明显降低(χ2=9.138、19.136,P<0.05)；观察组治疗8周疗效较治疗4周发生吸入性肺炎病例明显减少，误吸性肺炎率明显降低(P<0.05)，对照组治疗8周较治疗4周发生吸入性肺炎病例数、误吸性肺炎发生率略有降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者发生吸入性肺炎率比较 例(%)

3 讨论

脑卒中对神经系统造成的损伤尤为严重，导致肢体偏瘫、吞咽障碍、失语等，生活无法自理。这时的康复治疗尤为关键，医养结合体系无疑为脑卒中患者提供了最坚实、贴心的服务。选择医养结合首先为患者提供了康复治疗的机会，24 h陪护解决了因为生活无法自理带来的困扰。守在医院，有病就医，无病养老。解决了患者的后顾之忧。吞咽障碍患者一般在脑卒中中的发病率占到 30%左右，严重吞咽障碍的患者发生营养不良，影响疾病的康复，吞咽障碍会增加脑卒中患者的病死率[11]。因此， 及时对吞咽障碍患者实施康复治疗、规范化护理，更能有效促进患者康复。本研究采用行为治疗和导管球囊扩张术进行康复治疗，两者主要用来改善吞咽障碍的症状和促进食管上括约肌生理开放，解决环咽肌障碍导致的吞咽困难。结果表明，2组在康复治疗后4周，8周，观察组较对照组疗效显著，有效率及显效率较高(P<0.05) ,观察组治疗8周疗效较治疗4周疗效更显著，有效率及显效率更高(P<0.05)。对照组治疗8周较4周的疗效稍好，但不很显著；观察组评分明显低于对照组，吞咽功能改善明显(P<0.05)，观察组康复治疗8周较治疗4周者，洼田饮水试验评分更低，吞咽功能改善较明显(P<0.05)。对照组在治疗4周、8周，洼田饮水试验评分变化不显著，吞咽功能改善不明显；这些结果与刘静等[12]研究一致。将2组吞咽障碍患者治疗4周、8周后应用营养风险筛查NRS(nutritional risk screening，NRS)-2002进行营养的评估比较，观察组较对照组营养不良风险显著降低(P<0.05),观察组治疗8周的疗效较治疗4周者营养不良风险降低更显著(P<0.05)。对照组治疗8周较4周的营养不良风险有降低趋势，但变化不显著(P>0.05)。观察组较对照组吸入性肺炎发生例数明显减少，吸性肺炎发生率明显降低(P<0.05)；观察组治疗8周疗效较治疗4周发生吸入性肺炎病例明显减少，误吸性肺炎率明显降低(P<0.05)，对照组治疗8周较治疗4周发生吸入性肺炎病例数、误吸性肺炎发生率略有降低(P>0.05)。分析原因：(1)行为疗法：①口腔感觉和味觉训练技术，通过冰刺激训练,来提高患者对食块知觉的敏感度,减少口腔过多的唾液分泌；该刺激能给予脑皮质和脑干一个警戒性的感知刺激,提高对进食吞咽的注意力；通过味觉刺激，可明显激活初级感受区，提高咽皮质至颏下肌群传导通路的兴奋性，从而兴奋吞咽皮质，改善吞咽功能。②口腔运动训练技术：通过舌压抗阻反馈训练，促进患者的舌肌上抬及耐力的提高，从而改善吞咽动作的协调性，重新建立吞咽反射神经通路；采用舌肌主被动训练，通过口腔运动训练和感觉刺激，强化舌肌力量和灵活性、改善舌运动和感觉功能，提高舌对食团的控制能力；通过Masako 训练法 可增加舌根的力量，延长舌根与咽后壁接触时间，促进咽后壁肌群代偿性向前运动。用于咽腔压力不足，咽后壁向前运动较弱的患者。③气道保护手法训练：常用门德尔松手法,是一种广泛应用的吞咽技术，具有代偿和改善吞咽功能的作用。有研究报道，其手法能减少吞咽后的食物残留和误吸的发生，它用于两种适应症：喉运动减少和吞咽功能不协调。④肌电生物反馈训练：通过患者视觉反馈模仿及再学习正常的吞咽模式，强化舌骨的上下肌群的收缩运动，可作为运动和协调性降低所致的生理性吞咽障碍患者首选。如卒中或脑外伤相关的神经性吞咽障碍。⑤呼吸功能训练：治疗因呼吸与吞咽不协调，引起的吞咽障碍。(2)导管球囊扩张术，不仅能通过其生物力学机制直接作用于失弛缓的食管上括约肌，还能通过牵拉使其放松，而且更重要的是通过调节吞咽中枢模式发生器中的神经网络，兴奋CN-IX、CN-X、CN-XI,从而达到增强启动反射性吞咽的能力，降低脑干病变后吞咽反射的阈值及提高吞咽中枢模式发生器(swallowing pattern generator,SPG)的兴奋性，恢复靶肌(UES)的生理功能。用于治疗吞咽的协调性和咽缩肌无力导致的环咽肌失迟缓。

脑卒中吞咽障碍所致的误吸严重威胁着患者的健康和生命。临床实践中，伴发咳嗽的误吸为显性误吸； 如果会厌保护性关闭反射减弱或喉抬升不足，常导致没有咳嗽的误吸，称为隐性误吸。据研究显示由隐性误吸引起的吸入性肺炎约占吸入性肺炎总数的68%，其中仅以精神萎靡、纳差是首发症状的患者约占23%[13]，目前临床中还没有统一的误吸筛查方案，误吸风险评估和误吸预防的操作指引，多家医院的ICU仍为误吸发生后被动采取误吸急救措施[14,15]，因此对误吸引起的吸入性肺炎，采取积极的强化护理措施至关重要。临床实践中实施强化措施：(1)基础护理：①使用安全进食方法。可减少食物、液体的误吸。②口腔护理，2次/d,减少口腔定值菌大量繁殖，减少因误吸产生的肺炎。③强调手卫生，手卫生是最经济也是最能降低院内感染发生的有效方法。④气管插管护理：a床头抬高30°～45°，及时吸出口腔及气管分泌物。严格执行无菌操作，气管及口腔用的吸痰管要严格分开。一次一根吸痰管一手套，一次吸痰不超过15 s。吸痰前后给予吸氧。吸氧管与吸痰管不宜超过气管导管内径的1/2。b拔除气管插管要做到：符合拔管指征：神清，生命体征平稳，咳嗽反射恢复；拔管前做好解释工作，备好吸氧面罩(或吸氧管)；吸出口腔咽部的分泌物、气管分泌物后，加压吸氧1 min；解除气管导管固定带。吸痰管置于气管最深处，边拔管，边吸痰，拔管后即予面罩吸氧。(2)误吸的处理： 一旦发生误吸立即将头偏向一侧，取足高头低位。将口腔及咽部食物、分泌物、呕吐物吸尽，必要时行插管或或支气管镜灌洗。(3)针对性预防不同状态的误吸:①经口进食:a必须在有人看管下进食，为预防误吸进食中尽量取坐位，保持90°的躯干角度，使颈和头部向前屈；b从口近食者严格执行吞咽障碍评估的饮食限制；c观察进食中是否有咳嗽、被呛住、清嗓子以及呼吸加快或呼吸困难等发生；②鼻饲:a采取坐位或半卧位(床头抬高≥30度)鼻饲后继续尽量保持1～2 h；b鼻饲前先确认喂养管位置；c尽量选用管径偏小(选择相对号小的)的胃管，可有效减少胃内容物的反流，减少误吸的发生；d测量鼻饲管外露长度。临床多采用延长鼻饲管置管长度即约55～65 cm(这时胃管内的3个侧孔全部进入胃内，可防止刺激性药液从鼻饲管头部流出)。(4)管饲患者前，应询问是否有恶心，饱涨感，腹部痛或痉挛[16]，避免强迫喂食。(5)鼻管灌食患者应评估肠蠕动声音和腹胀[17]护理中严格掌握输注食物的速度、量、粘稠度、温度。(6)针对气切、气管插管患者，在喂食前10～15 min给予吸痰，进食后1 h内如无明显痰鸣音或误吸发生，不予吸痰。(7)对鼻饲喂养患者，注意观察有无胃潴留发生。如有胃潴留应报告医师，遵医嘱暂停或减少鼻饲量，或给予胃动力或助消化药。

综上所述，采取积极有效地康复治疗及护理措施，是减少脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎的可靠保障，值得推广。