腹腔镜下完整全结肠系膜切除治疗右半结肠癌的临床疗效分析

阳雪松，赵 琦

(重庆市大足区人民医院普外科，重庆 大足 402360)

结肠癌好发于中老年群体，随着社会老龄化及人们生活饮食的改变，其发病逐年增加，严重影响患者的预期寿命及生活质量[1]。全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)由Hohenberger 2009年提出，被广泛应用于临床。CME的基本原理是对患病结肠进行整体切除，包括具有完整的内脏腹膜包膜及其中结肠和淋巴管供应。传统开腹CME创伤性大、并发症较多[2，3]，随着腹腔镜技术的发展与成熟，腹腔镜CME手术已逐渐被应用于结肠癌治疗中。本研究对右半结肠癌患者行腹腔镜下CME治疗，并与开腹手术比较，探讨其对患者疗效及恢复情况的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年11月至2018年11月我院收治的右半结肠癌患者85例，纳入标准：术前经肠镜活检、病理组织学检查证实为右半结肠癌(盲肠、升结肠、结肠肝曲部位肿瘤)；肿瘤未侵犯周围组织且<6 cm、Dukes分期为A～C期；签署知情同意书。排除标准：近3个月内有放疗、化疗、免疫、激素等治疗史；有腹部手术史、多重癌患者；有心、肝、肾、凝血等重要脏器及系统功能障碍及精神疾患的患者；有本次治疗禁忌证。根据手术方法不同分为腹腔镜CME手术组(观察组43例)和开腹CME手术组(对照组42例)，两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

1.2 方法①观察组：在腹腔镜下行CME治疗。气管插管全麻、消毒铺巾等术前准备。于脐下缘10 mm做10 mm穿刺并建立压力12 mmHg 的CO2气腹，于左侧腹直肌外缘脐水平置入12 mm的Trocar 为主操作孔，并于主操组孔下方、右侧腹直肌外缘另置入5 mm Trocar 作为操作孔；脐孔为观察孔。腹腔镜下探查肿瘤大小、位置、形态等，以十二指肠水平部为解剖定位标志，从下向上、从内向外离断右半结肠系膜，并在显露回结肠血管、右结肠血管后逐个予以高位夹闭。至十二指肠水平部水平，于十二指肠前方仔细游离。经右侧腹直肌纵向切开5 cm，将游离的肠管提出至切口外、裸化肠管，采用端-侧吻合法重建消化道，还纳肠管、缝合切口，重新建立气腹，镜下确认无活动性出血后，冲洗腹腔。撤气后缝合各穿刺孔。②对照组：取患者仰卧位、右侧腹直肌切口，以回结肠血管为标记采用中间入路法解剖显露外科干，依次于根部结扎回结肠动静脉、右结肠动静脉、结肠中血管右支，离断胃结肠韧带右半部、切断肝肾韧带，再于升结肠外侧腹膜附着处锐性分离Toldt’s筋膜，保持脏层筋膜连续，完整切除右半结肠系膜及系膜内及血管根部淋巴结，消化道重建法同腹腔镜组，重建后连续缝合关闭系膜裂孔。冲洗腹腔，确认无活动性出血后逐层关腹。

表1 两组患者基本资料比较

1.3 观察指标比较两组患者的疗效及恢复情况。应激反应：术前及术毕2 h抽取外周静脉血3 ml，分离血清(3000 r/min、10 min)后采用酶联免疫吸附法检测皮质醇、促肾上腺皮质激素(ACTH)、肾上腺素(E)。手术及恢复情况：术中出血量、淋巴结清扫数和手术、排气、下床、住院时间；并发症：观察和记录切口感染、肠梗阻、尿潴留、出血等；复发：术后通过电话、复诊等随访1年。

1.4 统计学方法应用SPSS 23.0进行统计数据分析。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验和确切概率法；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较两组患者术前COR、ACTH、E比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，术后COR、ACTH、E均明显高于本组术前，且两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较

※与术前比较，P<0.05

2.2 两组患者手术及恢复情况比较观察组术中出血量、排气时间、下床时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间、淋巴结清扫数比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表3 两组手术及恢复情况比较

2.3 两组并发症发生及复发情况比较观察组并发症发生率低于对照组(χ2=0.046，P<0.05)，两组6月和12月短期复发率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表4。

表4 两组并发症及复发情况比较 [n(%)]

3 讨论

结肠癌是胃肠道常见的肿瘤之一，早期往往无明显症状或特异性症状，主要表现为多便、便血、腹泻、大便性状改变等[4，5]。开腹CME根治术是右半结肠癌的传统术式。但由于结肠的解剖位置深在、临近脏器关系复杂等，开腹下CME会大范围牵拉腹内组织，不仅增加创伤性并发症的发生，且造成患者的术后恢复延迟[6，7]。腹腔镜下CME作为一种遵循微创外科理念的术式，已广泛应用于结直肠癌的外科治疗，具有操作简单、创伤小、并发症少等特点，更利于患者的术后恢复[8，9]。腹腔镜CME可以提高手术质量，而不会影响术后并发症的发生；安全可靠且微创，可减少肿瘤复发并提高生存率[10～14]。

我们研究证实，腹腔镜CME术中失血量明显降低；这表明，通过按照正确的手术平面进行解剖，可以减少出血；本研究中，观察组排气时间更早，术后住院时间更短，都可能与CME手术技术和更少的出血有关。COR、E具有压力状态下维持机体正常生理机能的作用；ACTH主要作用于肾上腺皮质束状带并刺激糖皮质类固醇分泌，COR、ACTH、E三者可有效反映患者术后的应激状态[15，16]。本研究表明，两组患者在手术时间、淋巴结清扫数、复发率方面差异不显著。但观察组术后COR、ACTH、E值明显低于对照组，术中出血量、排气时间、下床时间、住院时间、并发症率等也低于对照组，说明腹腔镜下CME能够显著减少患者的手术创伤及应激反应，从而更有利于减少患术后并发症的发生，并缩短患者术后恢复时间。我们考虑，传统手术腹腔暴露时间长、范围广，同时为求充分暴露术野而大范围牵拉腹内组织，也对患者造成了较大范围的组织损伤，引起一系列创伤应激反应并刺激机体合成和分泌了大量的COR、ACTH、E。而腹腔镜下CME则充分利用腹腔镜各种器械的特点，通过精细地解剖、暴露等操作直达病灶区域，避免了大范围腹壁切开以及腹腔内脏器的牵拉显露，有效地减少了患者的手术创伤及其所致的应激反应，在本研究中表现为术中失血量更少、术后COR、ACTH、E显著低于对照组，同时可显著减少并发症[17]。

本研究结果表明，腹腔镜CME对右结肠癌有很好的安全性和疗效，这些发现大部分与以前的报告一致。我们认为腹腔镜下CME在达到治疗效果的同时，可减少手术创伤及应激反应，术后恢复快。所以，主张在各方面条件许可下，对于右半结肠癌患者应优先选择腹腔镜CME术式进行治疗。但是，手术中应注意以下几点：①主要的SMV和回肠血管应完全暴露，因为它们的位置相对恒定；②手术助手应小心地夹住最少的组织，以充分暴露，从而避免血管损伤；③应适当调整患者的位置，并由摄像机支架控制30度腹腔镜以最佳地看到手术视野；④使用超声手术刀时，工作刀片应远离重要血管；⑤切开SMV鞘后，内侧至外侧解剖有助于达到CME所需的正确手术平面(暴露Toldt筋膜的十二指肠和分隔以及覆盖十二指肠和胰腺的筋膜)；⑥细致的手术技术对于保持肠系膜完好并保护神经，血管和腹膜后结构至关重要，因为浅表或过深的解剖可能会损伤肠系膜，肾脏，输尿管或神经。

该研究具有相对的局限性，包括其单一中心，回顾性。另外，患者人数相对较少。总之，腹腔镜CME治疗右半结肠癌是可行，安全且有效的，其短期肿瘤学结局、短期临床结果是明确的，但仍需要进一步研究。