经颅多普勒血流动力学定量参数对急性脑梗死的老年患者预后的预测价值

王 俊，张 敏，罗 丹

(四川省攀枝花市中心医院，四川 攀枝花 617067)

急性脑梗死是神经内科较为常见的疾病之一，多见于老年人群体[1，2]，随着急救医学的快速发展，目前急性脑梗死的病死率已明显降低，但多数患者仍可遗留一定程度的神经功能缺损症状，可能导致脑梗死后认知功能缺损、偏瘫等严重疾病[3～5]，严重影响患者生活质量，给社会和家庭带来了严重的负担，且部分患者可再次出现不良预后结局(如脑出血、脑梗死、心肌梗死等重大心脑血管疾病)[6]。探讨急性脑梗死患者预后不良的相关因素，可以为临床防治这类症状和并发症提供更多的靶点。目前已有学者将超声检查用于检测急性脑梗死患者血流动力学参数，诊治脑梗死提供参考，但相关研究尚不足。本研究探讨经颅多普勒血流动力学定量参数对急性脑梗死的老年患者预后的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年12月至2019年12月我院收治的急性脑梗死的老年患者98例(观察组)，纳入标准：①大面积急性脑梗死(脑梗死面积直径>5.0 cm、梗死波及两个脑叶或以上或脑梗死波及范围大于同侧1/2)；②年龄60～85岁；③TOAST分型为大动脉粥样硬化性脑卒中；④同意参与本研究，并已经签署知情同意书。排除标准：①合并心力衰竭等心脑血管其他重大病变；②合并其他严重病变，影响患者生活质量；③颈动脉狭窄或其他病变。同期我院健康体检老年人50例为对照组。两组年龄、性别等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组高血压病、糖尿病、高脂血症发生率高于对照组(P<0.05)。见表1。本研究已通过我院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法①检测大脑中动脉收缩期血流速度(Vs)、舒张期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏动指数(PI)、侧枝循环：检测仪器为德国Compumedics公司的DB-1257双通道型多普勒超声检查仪，探讨频率2 MHz，分别检查大脑中动脉、侧枝循环，测定Vs、Vd、Vm、PI，同时评价侧枝循环是否开放(评估眼动脉和软脑膜支是否形成代偿，如眼动脉或软脑膜支任何一支形成代偿，可认为侧支循环开放，否则认为侧支循环未开放)，同时行CTA检查，测量上述血流动力学指标，评估超声测定的血流动力学与CTA测量结果的相关程度。②认知功能：采用简易智能精神状态评价量表(MMSE)评价患者认知功能。③健康相关的生存质量：使用健康相关的生存质量量表(SF-36)对患者日常生存质量进行评价。④不良心脑血管事件(心肌梗死、脑出血、脑卒中、心力衰竭、心跳骤停)：对患者随访1年，观察1年内不良心脑血管事件发生率。⑤脑梗死体积：行颅部MRI检查，根据MRI检查结果评估患者脑梗死体积。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验；相关性分析采用偏相关分析；Vs、Vd、Vm、PI对急性脑梗死老年患者预后的预测价值分析采用受试者特征(ROC)曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组大脑中动脉和侧枝循环情况与对照组比较，观察组Vs、Vd、Vm显著降低，PI显著增高(P=0.000)。观察组病灶部位共有33例侧枝循环开放，65例侧枝循环未开放。超声下大脑中动脉血流动力学与CTA检查结果(Vs、Vd、Vm、PI)具有较强的相关性，侧支循环开放的一致性为93.94%(31/33)。见表2和表3。

表2 两组大脑中动脉和侧枝循环情况

表3 大脑中动脉血流动力学和侧支循环超声检查结果与CTA检查结果的一致性

2.2 脑梗死老年患者颅内血流动力学参数与认知功能、健康相关的生存质量和脑梗死体积的相关性分析MMSE评分与Vs、Vd、Vm呈正相关，与PI呈负相关；SF-36与Vs、Vd、Vm呈正相关，与PI呈负相关；脑梗死体积与Vs、Vd、Vm呈负相关，与PI呈正相关(P<0.05)。见表4。

表4 脑梗死老年患者颅内血流动力学参数与认知功能、健康相关的生存质量和脑梗死体积的相关性分析

2.3 脑梗死老年患者侧枝循环开放与疾病预后的关系与侧枝循环未开放患者比较，侧枝循环开放患者MMSE评分、SF-36评分增高，不良心脑血管事件发生率降低(P<0.05)。见表5。

表5 脑梗死老年患者侧枝循环开放与疾病预后的关系

2.4 大脑中动脉血流动力学参数对急性脑梗死预后的预测价值分析Vs、Vd、Vm、PI预测急性脑梗死老年患者预后的最佳临界值、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值见图1、表6、表7。

图1 Vs、Vd、Vm、PI对急性脑梗死老年患者预后的预测价值的ROC曲线

表6 Vs、Vd、Vm、PI对急性脑梗死老年患者预后的预测价值相关参数

表7 Vs、Vd、Vm、PI对急性脑梗死老年患者预后的预测价值分析

3 讨论

急性脑梗死的病变本质是由于脑血供阻塞而导致的脑组织变性、坏死，其主要诱因是由于脑部血液的动脉出现粥样硬化导致的动脉血管狭窄、闭塞，从而导致脑供血不足，导致血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域的脑组织软化、坏死[7～9]。目前脑梗死患者早期死亡率已经明显下降，但多数患者梗死后往往会遗留一定的神经缺损症状，而这也是患者生活质量明显下降的主要原因。临床上根据临床特点及影像学、实验室检查，TOAST将缺血性脑卒中分为5个类型，即TOAST分型，由于不同分型患者血流动力学改变可能不同，且差距较大，因此本研究中只纳入了TOAST分型为大动脉粥样硬化性脑卒中。大动脉粥样硬化性脑卒中主要是由于颅内大动脉粥样硬化导致动脉狭窄进而导致急性脑梗死。本研究探讨了经颅多普勒超声血流动力学定量参数对大面积急性脑梗死的老年患者(TOAST分型为大动脉粥样硬化性脑卒中)的预测价值，并通过ROC曲线对其进行量化分析，结果显示Vs、Vd、Vm、PI对急性脑梗死的老年患者预后均具有较为理想的预测价值。

本研究还发现，与健康老年人相比，急性脑梗死的老年患者大脑中动脉Vs、Vd和Vm显著降低，而PI显著增高；MMSE评分与Vs、Vd、Vm呈正相关，与PI呈负相关；健康相关的生存质量(SF-36)与Vs、Vd、Vm呈正相关，与PI呈负相关；脑梗死体积与Vs、Vd、Vm呈负相关，与PI呈正相关(P<0.05)。大脑中动脉是颈内动脉的延续，不参与大脑动脉环的组成。大脑中动脉进入大脑外侧沟前，发出多支中央支，供应内囊和基底节；而在大脑背外侧面，发出许多皮质支，其中大脑中动脉是颅内的主要供血动脉[10]。急性脑梗死患者Vs、Vd和Vm显著降低，说明患者颅内供血减少，主要是动脉粥样硬化而导致的血管闭塞，造成供血不足，进而诱发局部脑组织软化、水肿、变性和坏死[11～13]，降低越严重，说明供血越不足，血管闭塞越严重，从而对应地导致认知功能障碍、生活质量下降、脑梗死体积增大，与目前相关研究得到的结论一致[14]。急性脑梗死患者这些血流动力学特征的改变，可以为临床医师掌握患者症状严重程度以及其与患者自发溶栓、再闭塞及侧支循环建立相关理论，也可以为临床医师选择合适的治疗方案提供依据。

另外，本研究显示与侧枝循环未开放的患者比较，侧枝循环开放的患者MMSE评分增高；健康相关的生存质量(SF-36)增高；不良心脑血管事件发生率降低。侧枝循环包括原发性侧枝循环(Wills环开放)和继发性侧枝循环，其本质是急性脑梗死患者大脑中动脉闭塞后血管的代偿性开放，可以承担部分(甚至完全代替)血流循环任务，以补充主干血循环的不足，这就可以保证组织的血流供应不致断绝，部分恢复梗死灶血液供应，但如侧枝循环未能开放，一般说明患者动脉病变较为严重，脑梗死灶可进一步发展，因此患者容易出现预后不良，表现为认知功能、生活质量下降，不良心脑血管事件发生率增高，对这类患者，需要加强扩容，以恢复血流；而对于侧枝循环开放的患者，则需要及时进行抗凝、抗血小板、稳定血块等处理。

最后，CTA检查虽然可以较好地反映脑梗死患者大脑中动脉血流动力学和侧支循环开放情况，但是CTA属于有创检查，且造影剂对患者肾功能有一定的损伤，为此寻找更简便、更安全的检测方法也十分有必要。本研究显示超声检查结果与CTA检查结果具有高度一致性，说明超声检查脑梗死患者大脑中动脉的血流动力学，同样具有较好的诊断和筛检价值，值得推广。

综上所述，急性脑梗死的老年患者大脑中动脉血流缓慢，甚至闭塞，与认知功能、生活质量和不良心脑血管事件有关。超声检查结果与CTA检查结果相似，但超声相对更为简便、无创，值得推广。