双水平气道正压通气联合肺康复治疗慢性阻塞性肺病合并慢性呼吸衰竭患者的疗效观察

刘 璐，李 林，赖 倩

(四川大学华西医院呼吸与危重症学科，四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一种呼吸科常见疾病[1]，多发于老年患者，常伴有肺功能降低及缺氧症状，持续性气流受限是其主要临床特征，且气流受限程度常呈现进行性发展，患者肺功能随之减退，部分患者还可能并发慢性呼吸衰竭，严重者出现活动耐力降低、呼吸困难症状，影响其生活质量，威胁其生命安全，因此寻找科学、有效的治疗方式是临床研究重点。双水平气道正压(BiPAP)通气是临床上采用的治疗方式，能显著改善患者临床症状，减轻喘息，但尚且无法稳定患者肺功能，其治疗效果无法满足临床需求。肺康复是提高COPD合并慢性呼吸衰竭患者生活质量，稳定肺功能的重要手段。目前临床对于 BiPAP治疗基础上联合肺康复的临床应用尚处于起步阶段，对COPD合并慢性呼吸衰竭患者的改善作用有待观察，具有一定的研究价值。本研究采用BiPAP联合肺康复治疗COPD合并慢性呼吸衰竭患者，探讨其临床疗效，旨在为临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年3月至2019年6月我院收治的COPD合并慢性呼吸衰竭患者86例，纳入标准：①均符合COPD合并慢性呼吸衰竭相关诊断标准[2]；②均自愿参与本项研究；③依从性良好者；④近期未参与其他药物试验者。排除标准：①咯血、肺栓塞、重度肺动脉高压、肿瘤、心功能Ⅳ级、不稳定心绞痛、心肌梗死疾病者；②对本研究治疗方式不耐受者。采用随机数表法分为观察组和对照组各43例，观察组男27例，女16例；年龄47～81岁[(64.56±6.84)岁]；病程5～20年[病程(12.56±3.37)年]。对照组男31例，女12例；年龄55～75岁[年龄(65.92±7.33)岁]；病程8～22年[病程(13.67±3.51)年]，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，有可比性。

1.2 方法对照组给予BiPAP治疗，采用美国伟康公司生产的经鼻或口面罩进行治疗，选择定时与自主呼吸模式(S/T)，将起始吸气压(IPAP)设定在12 cmH2O，起始呼气压设定在4 cmH2O，1小时后复查床旁血气分析，根据血气分析及患者的具体情况进行调整并且维持患者指氧饱和度(SpO2)在90%以上，将呼吸频率设定在14～18次/分钟为宜。BiPAP治疗24 h后进行血气分析观察疗效。若患者血气分析指标明显改善，继续进行BiPAP治疗1～2周至患者呼吸衰竭症状好转。观察组在此基础上联合肺康复治疗。①呼吸锻炼：在BiPAP治疗下，指导患者练习腹式呼吸，并根据患者的体力情况重复2～3组，每组10次，每次间隔1～2 min，每天15 min。②运动锻炼：在无创通气治疗下，配合每天对患者进行翻身护理，督促患者自主进行上肢伸臂锻炼及下肢抬腿锻炼，并根据其运动耐量重复20～25次，1～2次/天。③营养支持：根据患者的营养状况，为患者制定相应富含微量元素、维生素、蛋白质的饮食，并控制机体摄入过多的碳水化合物，避免产生CO2。肺康复共持续3个月，患者出院后每月进行2次随访，采用微信方式联系患者，监督患者肺康复期间的锻炼情况，并给予康复指导。

1.3 观察指标①干预3个月后比较两组疗效，显效：患者临床症状得到显著改善，无明显喘息现象，且肺功能指标恢复正常；有效：患者治疗后临床症状明显改善，偶尔喘息；无效：患者临床症状无明显改变甚至加重，有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。②干预3个月后，采用肺功能仪检测两组治疗前后肺功能相关指标：第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼气峰值流速(PEF)。③BiPAP治疗24 h后，进行血气分析。检测两组患者治疗前后血气相关指标，包括pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)。④干预3个月后，记录两组治疗前后6 min步行距离及CAT积分、Borg评分(喘息评分、疲劳评分)变化情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较治疗3个月后，观察组治疗有效率高于对照组(χ2=5.939，P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 两组治疗前后肺功能指标比较治疗前两组FEV1、FVC、PEF比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。治疗3个月后，观察组FEV1、FVC、PEF均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后肺功能指标比较 (%)

2.3 两组治疗前后血气分析比较治疗前两组PH、PaO2、SaO2水平比较，差异无统计学意义 (P> 0.05)，治疗后两组pH、PaO2、SaO2水平均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血气分析比较

2.4 两组治疗前后症状评分比较治疗前两组6 min步行距离、CAT积分、喘息评分、疲劳评分比较，差异无统计学意义 (P> 0.05)。治疗3个月后，观察组6 min步行距离明显长于对照组，CAT积分、喘息评分、疲劳评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后症状评分比较

3 讨论

COPD作为一种常见的肺部疾病，主要是由于患者内源性呼吸末压，导致患者在呼吸过程中出现费力甚至呼吸衰竭的症状，且由于患者呼吸道阻力的增加，内源性呼气末正压的存在，导致患者在呼吸过程中需要接受其他辅助性器械的帮助，慢性呼吸衰竭是其常见的并发症，不仅影响患者的生活质量，同时还会给社会及家庭带来沉重负担[3，4]，因此寻找一种科学的治疗方式是临床研究重点。

COPD合并慢性呼吸衰竭患者的生理病理主要表现为气道受阻，形成内源性呼气末正压，导致患者出现呼吸疲劳现象，当前BiPAP逐渐广泛应用在临床上，采用经鼻或口进行治疗时，可在吸气时产生较高吸气压力，帮助患者克服气道产生的阻力，肺泡的通气量显著增加，帮助患者缓解呼吸机疲劳状态，还可改善患者肺内气体分布不均情况，促使肺泡中氧气弥散至血液，进一步减少无效死腔气量[5～7]。Dretzke等[8]研究中提出，无创通气是治疗重度COPD患者的重要手段，现已广泛应用在临床上。有研究[9]提出，将无创呼吸机应用在COPD合并慢性呼吸衰竭患者中，能显著提高疗效，避免患者在治疗过程中采用气管插管或切开的方式治疗，可能是因为在呼气时PEEP可对抗内源性呼气末正压，避免肺泡萎缩，血液弥散功能得到显著改善，肺泡中PCO2有效排除体外，导致PaO2、SaO2升高，发挥治疗效果。肺康复治疗主要是针对有症状，但生活能力下降的慢性肺病患者进行干预的手段，受患者自身病情限制，与常规的康复训练有明显区别，因此必须针对患者的自身运动情况制定运动及康复锻炼。通过缩唇式呼吸锻炼可显著提高气道内压，避免气道过早陷闭，利于肺部排出残气，通过腹式呼吸，可有效扩大胸腔容积，进一步改善在呼吸机下患者出现的不协调的浅促呼吸，另外通过缩唇、腹式呼吸显著减少大气道-小气道-肺泡的压力阶梯差，有效降低气流进入气道的阻力，肺泡气体分部显著改善，进一步减少呼吸做功，降低氧耗[10，11]。另外通过呼吸训练还可增强患者呼吸机功能，减轻呼吸困难状态。对患者进行适当性的四肢运动锻炼，可有效改善机体的肌肉结构，另外肌细胞氧传送功能及氧代谢功能也随之提高，在延迟运动后出现无氧代谢，血乳酸水平降低，呼吸困难症状显著得到改善。

本研究中观察组治疗有效率显著高于对照组，与刘红宇等[12]研究结果相似，提示BiPAP联合肺康复治疗COPD合并慢性呼吸衰竭具有显著疗效。本研究还发现治疗后两组FEV1、FVC、PEF指标均显著升高，且观察组治疗后以上指标均明显高于对照组，提示BiPAP联合肺康复治疗可显著改善COPD合并慢性呼吸衰竭患者肺功能。本研究还发现BiPAP治疗24 h后，两组PaO2、SaO2和pH值均高于治疗前，PaCO2低于治疗前，血气分析指标明显改善。本研究中治疗后两组6 min步行距离均显著延长，而CAT积分、喘息评分、疲劳评分均显著降低，且观察组治疗后6 min步行距离明显长于对照组，CAT积分、喘息评分、疲劳评分明显低于对照组，提示BiPAP联合肺康复治疗能明显改善COPD合并慢性呼吸衰竭患者临床症状，促进恢复。

综上所述，BiPAP联合肺康复治疗COPD合并慢性呼吸衰竭疗效确切，患者临床症状、血气指标、肺功能均得到显著改善，恢复情况较佳，具有一定的临床应用价值。