腹腔镜下保留左结肠动脉在直肠癌根治术中的对比研究*

吴文春，李瑞斌，万智恒

(1.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头 014000；2.包头医学院第一附属医院普外一科)

在直肠癌根治术中，对肠系膜下动脉(IMA)的处理有两种方式，一种是保留左结肠动脉(left colic artery，LCA)，在其起始部远端低位结扎 IMA，另一种是不保留 LCA，直接在IMA 根部高位结扎血管[1]。LCA由IMA最上端发出后，于腹膜深部向左侧行走，在降结肠内侧分为升、降两支。其中，升支上行在结肠左曲附近进入横结肠系膜，降支在近结肠内缘下行，进入乙状结肠系膜。LCA血液供应范围包括横结肠、左半结肠脾曲及降结肠[2]。在美国国家综合癌症网络(NCCN)指南中尚未明确强调直肠癌手术中是否行IMA根部结扎的问题，而且，保留LCA对腹腔镜直肠癌病人术后并发症、预后及复发转移等方面的影响尚无定论[3]。本研究回顾分析我院 2016年1月至2019年10月60例腹腔镜下直肠癌根治术患者的临床资料，其中保留LCA 组30例，不保留 LCA 组30例，以探讨腹腔镜下直肠癌根治术过程中是否需要保留LCA。报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 采集自2016年1月至2019年10月期间在我科行腹腔镜下直肠癌根治术患者的病例资料，并通过内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院医学伦理委员会批准。(1)纳入标准：①根据直肠癌NCCN指南2017年第一版标准，诊断为直肠癌一、二及三期的患者。②年龄不超过75岁。③均行电子肠镜检查，病理诊断直肠腺癌，肿瘤距肛缘距离不超过10 cm。(2)排除标准:①既往有腹部手术史，并发肠梗阻或肠穿孔而行急诊手术的患者。②术前行新辅助放化疗的患者。③术前、术中发现远处脏器转移或腹腔广泛种植转移的患者。④因术中腹腔镜下直肠癌根治术难度大需中转开腹的患者。⑤术后病理证实为非腺癌的患者。⑥直肠癌复发的患者或者是合并其他恶心肿瘤的患者。⑦既往有左结肠手术或直肠局部切除的患者，既往有记录的肠缺血性病变或任何因动脉硬化导致的消化道血管异常的患者。⑧伴器官系统性疾病或合并器官功能不全术前治疗无法纠正，手术禁忌症，难以耐受手术者。

1.2方法

1.2.1术前准备 (1)完善相关检查：完善血常规、大生化、尿便常规、凝血、消化道肿瘤标记物、术前九项、血型鉴定等相关检验检查；完善心电图、腹泌彩超、心脏彩超、胸片、腹部(包括盆腔)64排螺旋电子计算机断层扫描及增强扫描、肺功能、血气分析等辅助检查。(2)注意事项：①告知患者及家属术前的相关注意事项，指导心肺功能锻炼，术后患者康复护理内容等。②术前贫血、心肺功能异常等情况必须了解和纠正，特别要注意蛋白营养的情况，如有低蛋白血症必须予以纠正。③术前1 d禁食水，口服流质肠内营养剂，静脉营养支持，口服抗生素和导泻药。④术前1 d和手术当天进行肠道灌洗，术前留置胃管、尿管。

1.2.2手术设备 德国STORZ腹腔镜系统、强生腔镜直线切割型吻合器及(EC60A/EC45A)钉仓、腹腔镜手术器械(弯分离钳、腔镜电刀、腔镜剪刀、腔镜持针器、腔镜吸引器、腔镜无损伤钳、钛夹钳及钛夹、HEM-O-LOCK 钳及配套的HEM-O-LOCK夹等。

1.2.3手术遵循原则 ①所有手术均由具有丰富直肠癌腹腔镜技术的同一治疗团队完成。手术操作均按照TME的手术规范以及无瘤技术，从远到近探查，直到探查肿瘤部位，尽量避免牵拉肿瘤，尽量避免对肿瘤挤压，预防肿瘤细胞扩散发生种植转移[4]。②患者的近切缘应距肿瘤上缘不低于15cm，远切缘在肿瘤下缘1.5～2.5 cm之间，远端系膜的切除行全直肠系膜切除。③根治清扫淋巴结与脂肪组织，仔细探查，避免多原发结直肠癌等情况的发生。④最大程度的降低腹腔镜下直肠癌手术术后切口复发率。

1.2.4随诊方法 通过电话、微信、门诊随诊等通讯方式了解患者术后的基本情况，根据《中国结直肠癌诊疗规范》推荐的回顾性意见和随访意见，定期对患者进行内镜检查、影像学检查以及复查肿瘤标记物等。

1.2.5手术方法 (1)不保留LCA组：静脉全麻，气管内插管，取头低足高右倾30°“大”字位，术者站位于病人右侧, 第一助手站位于病人左侧, 持镜者站位于术者同侧。于脐上1cm建立观察孔，建立气腹(12～15 mmHg),左、右脐旁腹直肌外缘行 5 mm 戳孔安置器械, 右下腹行12 mm 戳孔作为主操作孔，如术中不用结扎带牵引结肠, 则左下腹可加行一个 5 mm 戳孔。常规探查腹腔内有无腹水，有无恶性肿瘤转移以及肿大或者转移的淋巴结。探查直肠肿瘤，明确其位置、大小、局部浸润情况以及与周围组织粘连的情况。显露乙状结肠系膜与后腹膜之间的黄白色交界处，超声刀中央入路打开后腹膜，沿着Toldt’s间隙(结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的无血管的结缔组织间隙)向头侧解剖，在髂总动脉分叉处可见白色上腹下神经丛，贴着Toldt’s筋膜向外扩展，游离可见输尿管、生殖血管，注意保护；继续游离直至IMA根部(见图1)，注意保护此处的肠系膜下神经丛。解剖IMA，清扫IMA根部淋巴结组织，直接在IMA根部结扎血管；然后，打开乙状结肠的侧腹膜，游离乙状结肠，于肿瘤近端约5 cm处结扎纱布用于向上牵拉，进入骶骨下方的直肠后间隙向直肠远端游离，游离时注意保护盆腔神经，此处神经丛于骶岬骨下约1～2 cm处分开，尽量靠近直肠固有筋膜，游离至骶骨平面与肛提肌垂直交接处，保持直肠系膜的完整性。由直肠后间隙向两侧直肠旁沟方向解剖，到达直肠旁沟皱褶处时，找到腹下神经，沿其内侧逐步切开至腹膜反折处，切开直肠前腹膜返折, 于 Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离 ( 女性在直肠生殖膈平面进行分离) 。切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。继续游离，使直肠游离充分，确保吻合后无张力，用腹腔镜切割闭合器于直肠肿瘤远端3～5 cm处切断直肠，于中下腹部取5 cm左右的切口，切口保护套保护切口，取出直肠肿瘤的近端，在距离直肠肿瘤上缘10～15 cm处切断肠管，移出标本(图2)。近端肠管碘伏消毒后荷包钳固定，植入肠管吻合器钉座，荷包线缝合固定，还纳腹腔，重建气腹，将近端肠管拉向盆底，肛门扩肛后，从肛门植入吻合器手柄，在腔镜钳的辅助下，调整肠管系膜方向，使得吻合器手柄与吻合器钉座相吻合。蒸馏水冲洗腹腔，主要检查吻合口有无漏气和胀破有无残留的癌细胞。吻合口旁植入带冲洗的腹腔引流管经戳卡引出固定。(2)保留LCA组：在清扫完IMA根部淋巴结后，打开IMA的血管鞘，沿着IMA寻找并显露LCA的走形方向，注意保护避免损伤，同时清扫其周围淋巴结，使其骨骼化，在LCA分叉以下1cm处低位结扎IMA。继续分离肠系膜下静脉，清扫其淋巴结和脂肪组织直至胰腺下缘，予以切断。打开乙状结肠侧腹膜、进入正确的解剖间隙、游离直肠、吻合肠管等过程同不保留LCA组[5]。

1.2.6术后处理 (1)术后给予心电监护、血氧饱和度检测、动态血压监测、常规护理、禁食水、营养、抗炎、保肝、止血等对症处理。(2)术后止吐：盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg入壶。(3)术后镇痛：根据患者术后疼痛评分选择止疼药物和剂量。(4)术后第2 d鼓励患者下床活动，术后2～3 d切口以及引流管换药，记录切口愈合情况。(5)术后24～48 h拔除胃管、尿管，腹腔引流管无腹腔引流后先退管，第2 d根据情况拔管。

1.2.7观察指标 手术出血量，手术时间，淋巴结清扫个数，术后首次排气时间，术后住院时间以及肠梗阻、尿潴留和吻合口瘘的发生情况。

2 结果

2.1一般资料 入组患者60例，保留LCA组与不保留LCA组分别在性别、年龄、肿瘤下缘距离肛缘的距离、Dukes分期方面，一般资料差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2术中和术后指标 两组患者在淋巴结清扫数目方面无统计学意义(P>0.05)。在手术出血量、手术时间、术后首次排气时间、住院时间、肠梗阻、尿潴留、吻合口瘘等方面具有统计学意义(P<0.05),其中在手术出血量方面，保留LCA组出血量比不保留LCA组多；在手术时间方面，保留LCA组的时间更长；在术后首次排气时间、住院时间、肠梗阻、尿潴留、吻合口瘘方面，保留LCA组的结果更优。见表2，表3。

表2 两组患者术中和术后指标的比较

表3 两组患者术后指标的比较[n( %)]

3 讨论

3.1手术出血量 患者术中出血量可以显示出手术的难易程度，在本研究结果中可以观察到，在腹腔镜下直肠癌根治术中，保留LCA组手术出血量为(118.1±3.8)mL,多于不保留LCA组的(101.4±3.4)mL，具有统计学意义。不保留LCA组，在IMA根部的血管操作简单，直接在IMA根部高位结扎，就可以实现第三站淋巴结的彻底清扫。保留LCA组，若能暴露IMA的主干区域，并用血管解剖法沿着LCA与IMA解剖脂肪组织，清扫LCA分支与IMA起始部之间的淋巴结，就可以达到彻底清扫淋巴结的目的。但是，彻底清扫淋巴结需要对IMA和LCA分支进行血管的裸化,在对LCA的显露、游离的过程中，难免会对LCA及周围组织钝性牵拉，从而导致局部小血管损伤，手术出血量增加。

3.2手术时间 本研究中，保留LCA组的手术时间为(173.6±4.8)min,高于不保留LCA组的手术时间(163.9±3.6)min，有统计学意义。IMA位于乙状结肠系膜内，起源于腹主动脉分叉头侧约4cm处，其分支有LCA，乙状结肠动脉(simgmoid artery,SA)和直肠上动脉(superior rectal aetery,SRA),血供结肠脾曲到直肠大部。IMA分支情况存在变异，Murono等将其分支分为四型：一型为直乙共干型，LCA自IMA发出后，SA与SRA共干发出，比例为38 %；二型为左乙共干型，SA与LCA共干，然后延续为SRA,比例为12 %；三型为三支共干型，LCA、SA、SRA同时发出一支主干，比例为45 %；四型为LCA缺如型，比例为5 %。在保留LCA组中，在对LCA的辨认以及血管的游离、裸化会增加手术时间，在清扫淋巴结时，需要彻底游离切除IMA根部与LCA分支之间的淋巴组织和脂肪组织，增加了手术难度和手术时间。另外，在手术团队方面，术者的手术技巧，术者与助手配合的熟练程度，都会影响手术时间。

3.3手术淋巴结数量 此研究患者术后病理表示，保留 LCA组IMA根部淋巴结清扫数目为(12.2±0.8)枚，不保留 LCA 组的淋巴结数目为(12.2±0.6)枚，两组指标差异无统计学意义(P>0.05)。目前，腹腔镜的技术得到了很大的提高，更多的术者意识到IMA根部淋巴结对于病理分期、术后评估的重要性。日本结直肠癌协会将第三站淋巴结的清扫范围规范为IMA根部到LCA起始部之间的淋巴结，并指出进展期直肠癌根治术应清扫包括中央淋巴结在内的第三站淋巴结。有学者指出第三站淋巴结的分布范围是：头侧缘为IMA根部起始部，足侧缘为左半结肠动脉，内侧缘为IMA根部右侧，外侧缘为肠系膜下静脉内侧。所以，理论上，在保留LCA的基础上，清扫此区域的淋巴结可以同高位结扎一样，达到彻底清扫淋巴结的效果。本研究也证实，高位结扎获取的淋巴结数量与低位结扎的基础上联合清扫第三站淋巴结的数量无明显差异，不具有统计学意义。但是，在保留LCA的基础上,可以彻底清扫IMA根部淋巴结，这对术者的要求更高，需要仔细分离IMA根部及其分支，辨认并保留LCA,彻底清扫LCA起始部到IMA根部之间的淋巴组织与脂肪组织[6]。

3.4手术后排气时间 保留LCA组术后排气时间为(1.2±0.4)d，少于不保留LCA组术后排气时间(2.5±0.5)d，两组指标差异有统计学意义。这是因为低位结扎组在保留LCA的同时也可以保留左结肠静脉，这样患者在术后肠静脉回流更顺畅，患者的吻合口以及吻合口远端血流灌注更加充分，降低了肠蠕动变慢、肠管痉挛的概率，或者是因为低位结扎IMA的直肠癌患者，术中保护了腹主动脉的神经和上腹下神经，降低了神经损伤的概率，而高位结扎会使直肠较长距离的失神经支配，引起结肠的收缩功能紊乱，影响术后排气功能。

3.5术后住院时间 保留LCA组的术后住院时间为(10.5±0.9)d，少于不保留LCA组的术后住院时间(12.6±1.1)d，两组间的差异有统计学意义。低位结扎组可以保留左结肠静脉，保证吻合口血供，术后首次排气、排便时间更短，术后发生吻合口瘘的概率降低；而且低位结扎组可以降低自主神经损伤的概率，尤其是左侧的腰内神经，发生尿潴留的概率降低；盆腔神经不易损伤，术后发生肠梗阻的概率降低。低位结扎组的这些因素都会对患者的康复起到积极的效果，从而缩短术后住院时间。

3.6术后发生肠梗阻 保留LCA组的患者术后有肠梗阻的为0例，不保留LCA组的患者术后有肠梗阻的为5例，两组差异有统计学意义。目前，低位直肠癌患者手术的保肛率逐渐提高，但是，器官的保留，不仅包括解剖结构的保留，还包括其生理功能的保留，有些患者会出现排便功能障碍，严重影响生活质量，因此，术后的排便情况得到越来越多的重视。盆神经丛参与排便功能，由盆腔神经发出内脏支于直肠后，发出到泌尿生殖系统的神经支和阴部内血管末梢支混合形成神经血管束，走行于阴道后外侧，不保留LCA组，术中直肠侧方分离的时候易损伤。另外，不保留LCA组的患者术后吻合口近端血供来源于边缘动脉弓，长期血供不足，会使患者结肠袋消失，蠕动减弱，发生肠梗阻的概率增加。

3.7术后尿潴留 保留LCA组发生尿潴留的患者为0例，不保留LCA的患者发生尿潴留的患者为4例，两组间的差异有统计学意义。骨盆的神经丛副交感神经参与排尿功能，术中进入Told’s间隙，游离时可见呈菱形的骶前神经丛，分为左右两支腹下神经，分布于腹主动脉分叉的下方，沿着盆腔筋膜脏壁层向下、侧方走行，至直肠两侧韧带和骶2～4神经汇合，从而形成骨盆神经丛。高位结扎与低位结扎的区别在于，高位结扎可以增加其根部自主神经损伤的概率，尤其是左侧的腰内脏神经，因为它是沿着腹主动脉的左侧走行，对于位置在患者右侧的术者来说，腰内脏神经靠近内侧，在处理IMA根部时，更容易损伤，从而导致排尿功能障碍。

3.8 术后吻合口瘘 保留LCA组发生吻合口瘘的患者为0例，不保留LCA的患者发生吻合口瘘的患者为4例，两组间的差异有统计学意义。此研究中低位结扎组吻合口瘘的发生率更低，可能是因为低位结扎IMA,保留了LCA,为直肠癌患者的吻合口及吻合口周围的肠管提供了充分的血流灌注。有学者指出，LCA上支和中结肠动脉左支之间的两支血管弓(Riolan血管弓)为吻合口近端提供血供，但两支血管弓间的吻合也不完全充分，因此保留LCA可使吻合口近端血供更加充分。此外，有5 %的人群结肠中动脉左支与LCA升支间的吻合部位缺如，高位结扎IMA后的直肠癌患者，结肠中动脉的血只能提供到脾曲，使得脾曲远端的结肠缺血，从而发生吻合口瘘甚至肠管的缺血性坏死。有研究指出，使用多普勒血流仪来检测高位结扎IMA的患者直肠断端血供情况，发现高位结扎IMA的直肠癌患者直肠断端血流下降明显，其中老年的男性患者血流下降更明显，因此年龄也可能会影响直肠癌患者术后断端血供情况。很多老年患者常合并动脉硬化等代谢性疾病，这些病人在高位结扎IMA之后，吻合口血流灌注不足的可能性更高，从而发生术后吻合口瘘[7]。有张力吻合尤其是不均衡的张力吻合是导致患者术后发生吻合口瘘的原因之一，保留LCA之后，可以充分打开缩窄的乙状结肠系膜，从而达到无张力吻合的目的，所以，保留LCA尤其是在系膜缩窄明显的情况下可以对患者发生术后吻合口瘘起到预防作用。在行腹腔镜下直肠癌根治术中，重建肠道之前，应该确保近端肠管自然下垂无张力且末端的血运良好，对于有高危因素的直肠癌患者，可做回肠末端造口，从而预防术后吻合口瘘的发生。还有学者指出，低位结扎IMA可能会对乙状结肠的游离度有影响，从而增加吻合口的张力，但是Reddy等学者指出，即使直肠癌患者术中完全切除乙状结肠，也可以通过游离结肠脾曲等方法来达到肠管的无张力吻合[8]。所以，应尽可能保留LCA，从而降低发生吻合口瘘的概率。

因此，保留LCA的腹腔镜下直肠癌根治术可以完成同高位结扎那样彻底的淋巴结清扫，并充分保证了吻合口及周围肠管的血供，术后首次排气时间短，降低吻合口张力，肠梗阻、尿潴留的的发生率更低，吻合瘘的发生率也更低，患者住院时间更短，减轻患者经济压力，患者术后近期效果满意,远期效果还需要进一步观察。但是，由于本研究的样本量不足，所以此结论还需要大样本、多中心、高质量的前瞻性研究来进行进一步的明确判断。