3D与2D腹腔镜下肠粘连松解术的临床疗效对比分析

高恒岭，吕绪昆，李培哲，王金凯

(聊城市第二人民医院，山东 聊城，252600)

粘连性肠梗阻约占肠梗阻的40%，其中70%～80%接受过腹部手术，如何有效治疗粘连性肠梗阻成为外科治疗的一大难题[1]。近年临床研究发现，相较传统开腹手术，腹腔镜下肠粘连松解术能降低腹腔再粘连的发生率，目前已成为治疗粘连性肠梗阻的重要方法[2]。而在传统2D腹腔镜手术中，术者仅能获得二维的平面图像，缺乏解剖深度的感知，可能会使手术难度增加[3]。近年，3D腹腔镜操作系统的出现为外科医生提供了类似开腹手术的纵深手术视野，在3D视觉下施术，既保留了传统2D腹腔镜手术精细、微创的特点，又兼有高清三维立体视野的优点，具有更好的立体感、层次感，术中定位更准确，使手术的精确性得到极大提高。因此，3D腹腔镜在外科手术中具有更明显的微创优势[4]。自2015年11月我院引入3D腹腔镜系统，2015年11月至2019年2月为31例患者行3D腹腔镜肠粘连松解术，与同期2D腹腔镜手术的33例患者进行对比分析，探讨3D与2D腹腔镜肠粘连松解术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年11月至2019年2月我院采用3D腹腔镜行肠粘连松解术的31例患者(3D组)作为研究对象，选取同期2D腹腔镜肠粘连松解术的33例患者(2D组)作为对照。患者均具有不同程度的腹胀、腹痛、恶心、呕吐及排便困难等症状，治疗前均经过临床症状、影像学检查等诊断为粘连性肠梗阻。两组患者性别、年龄、病程、体质指数及粘连严重程度等临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院道德伦理委员会批准实施，由术者、患者本人及其家属商议后决定手术方式，入组患者均签署手术知情同意书。手术适应证：(1)怀疑绞窄性肠梗阻；(2)经保守治疗无效且症状加重；(3)症状长期无明显缓解或梗阻症状反复发作。纳入标准：(1)既往腹部手术次数≤2次；(2)肠管扩张在腹部局限于l～3个象限；(3)腹部可触及固定包块；(4)心、肺、肝、肾等重要脏器功能良好。排除标准：(1)腹胀严重，考虑腹腔内空间太小，且有明显的腹膜炎体征；(2)既往手术中发现腹腔广泛粘连且较致密；(3)腹腔镜手术失败；(4)有其他严重器质性病变不能耐受手术。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 术前两组患者均禁食，尽量减少肠内容物量，减轻肠腔压力，消除肠道水肿，纠正患者水电解质与酸碱失衡，维持内稳态，改善患者营养状况。肠壁水肿严重的患者，予以利尿剂、脱水剂，梗阻肠袢内细菌过度生长产生盲袢综合征的患者，及时予以抗生素治疗。根据患者症状体征及辅助检查选择手术时机。行3D腹腔镜手术时，术者及助手需佩戴偏光眼镜。两组患者均取仰卧位，采用气管插管全身麻醉。手术时均于脐部或距原切口5～8 cm处采用直视法开放式置入Trocar,建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg。置入腹腔镜，充分探查肠粘连的部位与程度，根据腹腔内探查情况确定辅助操作孔的位置与数量，一般情况下辅助操作孔为2～4个。存在肠扭转的患者先进行扭转复位；如为粘连带形成卡压肠管(图1)，应切断粘连带；肠管及网膜与原切口瘢痕处壁腹膜存在粘连的患者，分离粘连时分离部位应远离肠管，尽量避免损伤肠壁(图2)；肠管与膀胱、子宫等脏器粘连或肠管与肠管间粘连的患者，分离粘连时用超声刀离断或用剪刀进行锐性分离(图3)；如果粘连部位血运丰富，则应用钛夹或Hem-o-lok夹闭后再切断粘连部位，以减少出血。粘连分离后，进一步仔细检查分离后的肠管与组织有无损伤或出血(图4)，如出现损伤，应及时用可吸收缝线缝合，再顺序进行肠管排列；如有卡压肠管部分坏死，需取辅助小切口行坏死肠管切除。仔细止血，用生理盐水冲洗腹腔，将肠管尽量按顺序排列，避免扭转。根据情况选择是否放置腹腔引流管，缝合切口，手术结束。

1.3 肠粘连分级标准 肠粘连分级标准(根据文献[5]进行分级)：Ⅰ级，轻度粘连，有1～2处局限性粘连，可钝性分离完成粘连松解；Ⅱ级，中度粘连，有2处以上的Ⅰ度样局限性粘连，通常需进行部分锐性分离，粘连中部分有新生血管形成；Ⅲ级，重度粘连，存在不易钝性分离的广泛性粘连，只能以锐性分离完成松解，粘连中有明确的新生血管形成；Ⅳ级，极重度粘连，肠管相互纠结成团，或与网膜、腹膜相互粘连，仅能锐性分离松解，往往很难避免粘连器官的损伤。

1.4 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后肛门恢复排气时间、住院时间、住院费用、术中肠管浆肌层损伤发生率及术后切口感染、肠瘘、肺部感染、早期炎性肠梗阻等并发症发生情况。

2 结 果

3D组中转开腹2例，中转率6.45%；2D组中转开腹3例，中转率9.09%；两组中转率差异无统计学意义(P>0.05)；3D组手术时间、术中出血量少于2D组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后恢复排气时间、住院时间、住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。3D组中3例发生肠管浆肌层损伤，2D组发生6例，需进行缝合，两组发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后切口感染、肠瘘、肺部感染及早期炎性肠梗阻等并发症发生率差异亦无统计学意义(P>0.05)。两组手术相关指标见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

续表2

3 讨 论

粘连性肠梗阻是普通外科常见急腹症，是肠梗阻中最常见的类型，系腹部创伤、手术或炎症后肠管与其他组织粘连或粘连形成的纤维束带对肠管造成压迫、牵拉成角、扭曲，从而造成肠内容物不能顺利通过肠道所致[6]。有腹部手术史的患者中，约20%两年内会发生粘连性肠梗阻，而其中术后1年内发生者约占40%，尽管部分患者于发病初期经过非手术保守治疗后症状可缓解，但仍有约半数以上的患者症状可反复发作，最终仍需手术治疗，因此手术仍是治疗粘连性肠梗阻的主要方法[7]。但手术作为医源性损伤又可造成新的粘连，传统开腹肠粘连松解术创面较大，术后康复慢，而且粘连容易复发。而近年随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜已在普通外科手术中得到迅速推广与应用[8]。自1991年Bastug等[9]首次报道腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻后，不断有学者报道其良好的临床效果。

而传统腹腔镜手术(2D)最大的缺点就是术野为平面二维图像，使得原本有层次关系的组织、血管、器官均呈现在同一个平面上，因此应用长柄器械进行手术操作的术者就会感觉丧失了层次感与深度感，出现视觉错位，对腹腔内组织与脏器之间距离的判断较为困难，可能导致术中出血量增加、手术时间延长，甚至增加并发症发生率，进而影响手术效果[10]。而随着科学与技术的发展，3D腹腔镜系统的出现克服了上述弊端。腹腔镜与3D成像技术相结合，弥补了传统2D腹腔镜缺少层次感与深度感的缺陷，还原了真实视觉中的三维手术视野，使术者获得与传统开腹手术相似的纵深手术视野，使不同组织、器官之间的解剖关系更加清晰，立体感更强，层次更为分明[11-12]。3D腹腔镜系统的手术视野更为清晰，在清晰视野中可提高止血的准确度及止血速度[12]。且3D成像系统在提供三维立体手术画面的同时，还具有最大4倍的放大效果，其高清分辨率还可更清晰地辨别微小的组织结构，这均能使原本较为细小的组织与组织间隙更清晰地呈现，从而更利于进行精细操作[13]。Storz等[14]的研究结果显示，3D腹腔镜手术在进行简单操作时与传统2D腹腔镜手术相比具有轻微优势；但在越复杂的外科操作中其优势越明显。在3D腹腔镜设备下年轻医师不仅可缩短学习曲线，而且由于腹腔内立体解剖视野被还原，还可协助医师获得对解剖更深入的认识，从而达到更进一步的精准医学[15]。近年也有学者的研究结果显示，3D腹腔镜手术并不仅对腹腔镜手术初学者体现出一定优势，而且对于具备一定腹腔镜手术经验的高年资医师，3D腹腔镜系统依然能使其获益[16]。

目前国内已有多位学者进行了3D腹腔镜手术的相关研究报道，研究结果显示，3D腹腔镜系统能提供更清晰的三维立体效果，使解剖关系及层次更为分明，可降低手术难度、缩短手术时间、减少术中出血量、降低并发症发生率等[17-18]。而且3D高清腹腔镜手术的收费标准与传统2D腹腔镜手术相同，不会增加住院费用。本研究结果显示，与传统2D腹腔镜手术相比，粘连性肠梗阻行3D腹腔镜手术的中转开腹率、术后肛门恢复排气时间、术后住院时间、住院费用等方面差异无统计学意义，表明两种术式的微创优势与近期疗效无明显差别。两组术中肠管浆肌层损伤率、术后并发症发生率差异无统计学意义，可能与入组患者较少有关，仍需要更多大样本随机对照临床研究等循证医学证据的进一步验证，但可确定的是3D腹腔镜不会增加手术并发症发生率，但能明显缩短手术时间、减少术中出血量，具有一定优势。

当然目前3D腹腔镜系统尚不完善，还存在一定问题。由于3D系统成像原理，其镜头前存在“瞳孔夹角α交叉容限平面”，解剖的组织或器械进入此空间时，此范围内的3D成像会受到干扰，给术者带来眩晕不适感[15]。对于初次接触3D腹腔镜的操作者尤其初期佩戴偏光眼镜时，可能出现短暂的眩晕或视觉疲劳，对视野不适应进而影响操作，但通过调整，大多数操作者都可快速适应。马君俊等[19]的研究结果提示，施行3D腹腔镜手术时，术者的双眼疲劳度及眩晕感均较2D腹腔镜手术时更为明显。但随着技术及硬件设备的不断进步，3D腹腔镜已相当大程度上减小了术者双眼的疲劳度及眩晕感等不适，其舒适度与2D腹腔镜间的差异正在日趋缩小。大部分3D腹腔镜不能旋转镜身及镜头，不能像2D腹腔镜一样改变30°斜面，从而不能从不同视角及方向去形成视野，存在视觉盲区，使部分解剖结构得不到显露，可能会给手术操作带来一定困难[20]。而且3D腹腔镜的镜头比较容易损坏。但随着科学技术的进步及3D腹腔镜系统的不断改进与完善，我们相信，这些问题可以得到解决。

综上，3D腹腔镜系统还原了真实视觉中的三维手术视野，立体感强、纵深感好、空间定位准确，使复杂的解剖结构变得层次分明，也使得分离、切割、缝合、结扎等基本操作变得更加精确，缩短了手术时间。同时清晰的组织层次、更为精准的操作也保证了更为精确的分离与止血，减少了术中出血及周围组织的副损伤，可能降低手术并发症发生率。而且3D腹腔镜下肠粘连松解术并不增加患者的住院费用，与2D腹腔镜相比具有一定优势，具有临床推广价值。我们相信，随着3D腹腔镜手术系统功能的逐渐完善及裸眼3D显示技术的发展，3D腹腔镜手术系统的临床应用范围会更加广泛。