患者参与在腹腔镜肝脏切除加速康复外科护理中的应用

陆晓燕，时 萍，吴 卉，金 莹，祁利花，张 华，蒋君芳，郭秀丽，翁亚娟

(苏州大学附属第三医院肝胆胰外科，江苏 常州，213003)

随着现代医学模式的转变，“以患者为中心”的理念得到日益发展，越来越多地要求患者参与到疾病诊疗决策中来[1]。由于腹腔镜肝脏手术的复杂性、高风险性，确保围手术期医疗护理安全、促进患者早期康复是医患双方共同努力的目标。因此，落实腹腔镜肝脏切除围手术期加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)相关护理措施，需结合患者实际需求与意愿，充分发挥患者自主权，鼓励患者主动参与医疗护理安全管理。本文主要阐述患者参与腹腔镜肝脏切除围手术期ERAS护理中的体会，以期为更好地促进患者参与、提高护理质量、加速患者康复提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年7～12月在我科开展的50例腹腔镜肝脏切除择期手术患者，其中男38例，女12例；平均(51.96±8.29)岁。纳入标准：(1)术前检查无严重的认知功能障碍、心肺功能障碍，无精神病史，患者依从性较好；(2)肝功能Child-Pugh分级为A级或B级。排除标准：(1)有严重的基础疾病(如控制不佳的高血压、糖尿病)；(2)严重骨骼、关节、肌肉疾病或神经系统疾病影响患者正常活动；(3)术后腹腔出现活动性出血，或24 h出血引流量超过500 mL；(4)姑息性手术。

1.2 方法 实施腹腔镜肝脏切除术ERAS项目执行单，患者参与，护患双方共同完成。ERAS项目执行单是将腹腔镜肝切除术ERAS护理相关措施及要求制定成术前、术后部分，术前部分包括肺功能锻炼、营养支持、术后疼痛自评方法及功能锻炼方法的术前训练;术后部分包括疼痛处理、引流、饮食、活动。每一个项目再细分。术前1 d对患者进行健康宣教，解读ERAS项目执行单的内容，所有项目术前均与患者沟通，达成共识。并将项目执行单夹于患者床头，患者明确每天需完成的项目指标。每日责任护士再次与患者进行当日项目的指导与协助，落实相关护理措施，及时解答患者的顾虑与担忧，完成项目患者进行自我评分。次日晨交班时护理组长检查核实ERAS项目完成情况并进行评价。

1.3 结果 本研究中首次肛门通气时间(47.10±5.41)h，首次下床活动时间(30.70±6.48)h，首次进食时间(21.86±5.62)h，术后3 d累计下床活动时间(3.86±0.88)h，术后第3天Barthel自理能力评分(65.08±4.78)分，术后平均住院(130.04±11.46)h。

2 护 理

2.1 术前管理 (1)营养评估：检测患者肝功能指标，了解白蛋白、前白蛋白水平，进行营养筛选，针对性地加强营养支持。ERAS中国专家共识和路径管理指南中指出术前禁食6 h、禁饮2 h。术前长时间禁食禁饮会导致患者出现口渴、饥饿、易怒及脱水、低血糖、胰岛素抵抗等不良反应[2]；但一项医务人员对禁食禁饮实践指南的认知及依从性调查结果显示，20.6%的医务人员知道新禁食禁饮的时间，59.7%的医务人员尝试按指南的要求指导患者实行新的禁食禁饮时间[3]。部分患者因为紧张，担忧对手术麻醉的影响，实际禁食时间远远大于指南。本研究按ERAS项目执行单，规范护患双方共同执行禁食时间，术前晚21∶00时口服素乾600 mL，术前2 h口服素乾200 mL，无一例发生术中、麻醉复苏过程中呕吐误吸，表明缩短禁饮禁食时间可在不增加麻醉风险的前提下降低传统禁食造成的应激。(2)术前呼吸功能的锻炼，术前1d完成深呼吸有效咳嗽的训练，包括缩唇呼吸，吹气球每日3次，每次5个直径10～20cm的气球，患者自评培训项目达标；踝泵运动、抬臀运动的指导及术后疼痛可能采取的措施，术前提前进行宣教指导，以利术后规范执行。

2.2 术后管理 (1)无痛处理：术后疼痛会增加手术应激反应、限制患者早期下床活动、延迟胃肠道功能的恢复。因此镇痛在ERAS理念中受到极力推广。本研究中采用自控镇痛泵，预防性静脉使用止痛药，动态进行疼痛评分，及时处理，将患者的疼痛评分控制在4分以下。采取合适的卧床体位，操作时轻柔，为避免牵拉引起疼痛，引流管固定妥当，采用合适的固定方法，本科室采用自制管道固定器进行导管固定，既可预防牵拉产生疼痛，又可预防患者意外拔除引流管。(2)腹腔引流管的管理：充分评估患者引流液的量、颜色与性状，结合病情尽早拔除。术前不置胃管或放置胃管于手术结束即拔除，术后24 h拔除导尿管。根据病情尽量早期拔除引流管，没有各种管腔的制约，利于提高患者早期下床活动的主动性。(3)早期进食：术后当日予以口香糖咀嚼每日3次，直至肛门排气；术后4～6 h饮水，每次20 mL，每日3～5次。术后1 d予以流质，逐渐过度至半流质、正常饮食。存在营养风险与营养不良的患者，术前在纠正营养不良的基础上，有计划的采用肠内、外营养相结合的方法进行治疗。(4)早期活动：腹腔镜肝脏切除术与预防性镇痛等措施的结合可显著减轻患者术后应激反应。与传统手术方法相比，患者的活动能力明显增强。按照首次下床流程，协助患者站立，避免引起恶心、呕吐及疼痛不适，增强患者早期活动的积极性。按ERAS项目执行单进行早期活动，手术麻醉清醒返回病房后即开始进行踝泵运动，当日进行床上翻身、握力器使用、抬臀运动，术后第1天协助床上坐起、离床站立3次。及时观察患者生命体征，防止个体差异引起的活动无力、跌倒等不良事件。研究指出[4]，腹腔镜肝切除术后患者早期下床活动的最佳证据建议,医护人员可使用记录活动的辅助工具。术后第2天患者进行病房、走廊活动，下床活动时使用本科室自制康复助力车(专利编号ZL201920832424.2)协助活动，可妥善安置输液管、引流管，康复车携带计时器，并有一键报警的功能，从而提高了患者早期下床活动的安全性与依从性。术后1～3 d进行Barthel评分，显示患者术后自理能力明显提高，对家属的依赖性降低，患者较快地恢复日常生活能力，增加自信心，从而缩短了术后住院时间。

3 讨 论

患者参与护理治疗过程，充分体现了以患者为中心医患互动的护理服务理念，可促进护患关系、保障患者安全、提升护理品质[5]。相较其他腹部手术，腹腔镜肝脏外科手术的ERAS路径实施更加复杂，风险更高。针对患者具体情况制定个体化方案，患者参与，医护患共同保障围手术期安全，以促进患者早日康复。