对立违抗障碍儿童父母养育方式与其行为问题的相关性研究

张丽霞 杨世昌 刘文文 朱俊敬 王体宾 张 琛

对立违抗障碍(Oppositional Defiant Disorder, ODD)是儿童期常见的精神障碍，以一种频繁而持续的愤怒/易激惹的心境、争辩/对抗的行为或报复的模式为基本特征。患病率为1%～11%，平均3.3%[1]，ODD多为学龄前期发病，并持续到成年。起病年龄越小、病程越长，症状越重，ODD患者在社交、学业、职业和家庭关系等方面存在障碍，疾病负担重[1]。目前病因未明，家庭因素是影响ODD的重要因素，家庭因素包括家庭环境、教养方式等。家庭环境与ODD的行为问题有关[2]。教养方式有不同的维度和分类，可分为接受/拒绝、心理自主/心理受控、严厉/放纵3个维度，权威型、溺爱型、专制型和放任型4种方式。父母的养育方式影响孩子情绪调节和认知过程发展，影响儿童的身心发展。父母不良、不当的教养方式对儿童心理行为产生负面影响[3]，父母严厉的控制、心理控制及忽视养育方式与学业低成就[4]、外化性问题[5]、内化性症状[6]等有关。某些形式的不良教养行为如过度参与、过度反应、专制和溺爱的父母教养方式与内化性行为有关[7]；专制型养育方式与学业低成就[4]、外化性行为[5,7]、内化性症状[6]、抑郁[8]有关，而权威型养育方式与抑郁[9]呈负相关，促进积极的结果[8]。惩罚性的养育方式预示着ODD的诊断[10]，国内一项质性研究[11]发现父母低参与度、过度严苛、简单粗暴等教养方式是ODD的不良教养行为，严厉的教养方式[12]与ODD的症状有关。采用临床样本评估ODD养育方式及与行为特征间关系的研究较少，本研究采用父母养育方式评定量表(Egna Minnen av Betraffande Uppfostran, EMBU)评估ODD患儿的父母养育方式及与行为特征间的关系，以探讨ODD发病影响因素，为早期识别不良的教养方式，早期干预、改善患儿预后，促进儿童健康成长、社会功能良好发展提供重要的理论支持。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年8月～2017年1月在郑州市第八人民医院首次就诊的儿童患者作为研究组，经过两位主治医师以上的精神科医生给予诊断，诊断符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)中ODD诊断标准，排除标准：(1)2周内无急性及慢性躯体感染史；(2)无神经系统中各类疾病史及其他重大躯体疾病史；(3)不伴有其他儿童青少年精神类疾病(如精神发育迟滞、儿童学习心理与障碍等)。研究组共入组44例，其中男27例，女17例；年龄8～14岁，平均年龄(10.50±1.62)岁。按与研究组相对应的年级进行分层抽样，排除标准同研究组，抽取健康对照作为对照组。对照组共入组50名，其中男30名，女20名；年龄8～13岁，平均年龄(10.96±1.86)岁。两组年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获郑州市第八人民医院伦理委员会批准。告知两组家属，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 Achenbach儿童行为评定量表 (Child Behavior Checklist, CBCL) 行为问题113条，有分裂、抑郁、体诉、强迫、社交不良、社会退缩、多动、攻击性、违纪行为等因子，并计算行为问题的总分，分值越高，其问题越严重。该行为量表中因子内部一致性除去少数分量表外，其余α系数均达0.6以上，量表重测信度为0.77～0.79，由两组的父母填写。

1.2.2 EMBU 用来评价父母养育态度和行为的问卷。包括11个因子，有关父亲的因子有6个，包括：情感温暖与理解、惩罚严厉、过分干涉、偏爱被试、拒绝否认、过度保护；有关母亲的因子有5个，包括：情感温暖与理解、过分干涉和过度保护、拒绝否认、惩罚严厉、偏爱被试。该量表的Cronbach’s α系数在0.717～0.893；重测信度在0.725～0.871。由两组自行填写。

1.2.3 统计学方法 本研究采用SPSS 21.0软件对数据分析，计量资料采用均数标准差来表示，组间的比较采用独立样本的t检验，用Pearson线性相关性检验分析研究组EMBU和CBCL中各因子分的相关性，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CBCL评分比较 研究组CBCL分裂样、抑郁、交往不良、强迫性、社交退缩、多动、攻击性、违纪因子分均高于对照组。见表1。

表1 两组CBCL评分比较

2.2 两组EMBU评分比较 研究组EMBU父亲情感温暖理解、父亲偏爱被试和母亲情感温暖理解因子分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组EMBU评分比较

2.3 研究组EMBU与CBCL评分的相关分析 相关分析结果显示，研究组EMBU中父亲情感温暖与理解(F1)与CBCL中抑郁、多动均呈负相关(P<0.05)；父亲惩罚严厉(F2)与CBCL量表中分裂样、抑郁、交往不良、强迫性、社交退缩、多动均呈正相关(P<0.05)；父亲拒绝否认(F5)与CBCL量表中分裂样、抑郁、交往不良、强迫性、体诉、社交退缩、多动均呈正相关(P<0.05)；EMBU中母亲情感温暖与理解(M1)与CBCL量表中分裂样、交往不良、多动均呈负相关(P<0.05)；母亲的惩罚严厉(M4)与CBCL量表中多动呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 EMBU与CBCL各因子的相关分析(r)

3 讨论

本研究采用EMBU、CBCL对44例ODD儿童和50名健康对照儿童进行评估，结果显示ODD患儿的EMBU中父亲情感温暖与理解、父亲偏爱被试、母亲情感温暖理解均低于对照组；EMBU因子分与CBCL因子分有不同程度的相关性。

教养方式是父母在抚养子女时所持的态度，在日常活动中表现出来的一种行为倾向，在特定情况下构成了具体的亲子互动形式。本研究发现ODD患儿的父母情感温暖理解、父亲偏爱被试水平低，这与既往研究类似但不完全一致。如韦臻等[13]对经筛查符合DSM-IV中 ODD诊断标准的115例ODD中学生的研究表明，ODD组患者的父母情感温暖理解低于对照组，而父亲偏爱被试、惩罚严厉、拒绝否认等高于对照组；而对225例来源于湖南省流调样本、符合DSM-IV 中ODD诊断标准的中小学生的研究[14]发现ODD 组在父亲、母亲惩罚、干涉、偏爱、拒绝及父亲过度保护等方面得分高于对照组。这与本研究不一致，可能与研究中所用的诊断工具、研究方法、样本人群来源、年龄等不同有关。虽养育方式的类型不同，但均提示ODD患儿的父母存在不良的养育方式。

EMBU与CBCL因子的相关分析提示养育方式与行为问题有不同程度、维度的相关性，父母情感温暖与行为问题呈负相关，而父母惩罚严厉、父亲拒绝否认与行为问题呈正相关。这与既往相关研究类似。对6～12岁同性别双生子的研究[15]发现父亲拒绝否认增加男童内化行为问题; 父亲过分干涉、拒绝否认、过度保护增加女童内化行为问题; 父亲惩罚严厉增加外化行为问题。父母的情感温暖能降低学龄前儿童行为和情绪问题的风险，父亲拒绝增加行为和情绪问题的风险[16]。Meta分析提示父母情感温暖[9,17]与抑郁呈负相关，父母的拒绝和惩罚[9]与儿童抑郁的增加呈正相关。对养育方式与外化性问题的Meta分析[5]发现父母的温暖、行为控制、自主授予和权威的养育方式与外化性问题有负面的即时和纵向联系，严厉的控制、心理控制、专制、纵容和忽视的教养方式与更高程度的外化问题相关。Derella OJ等[18]的研究发现父母报告的体罚预示着ODD女孩的敌对性和易激惹增加，父母和孩子报告的语言攻击行为预示着ODD维度不同程度的增加。女孩的对立和对抗预测随着时间推移父母报告的言语攻击增加，对立显著与儿童报道的言语攻击有关。养育方式不仅影响ODD的症状，不一致的纪律、严厉的惩罚[19]可正向预测ODD儿童症状的严重程度，不一致的纪律[20]调节主动性攻击而非反应性攻击与ODD症状间的关系，惩罚性的养育方式[21]可中介气质与对立等症状的关系。不良的养育方式对儿童行为有不利的影响，而积极的养育方式可减少ODD的症状。对1 027名6～11岁双生子的研究[22]发现ODD的病因因母亲的参与而变化，随着母亲参与的减少，基因对ODD的影响更显著。温暖、行为控制、严厉控制、心理控制和权威的养育方式与外化性问题的关系是双向的。因ODD症状本身的特点，父母可能会采取不良的教养方式，而不良教养方式会加重ODD的症状，引发新的行为问题。支持性的环境，儿童感到被理解支持能减轻症状。有研究[23]显示针对ODD父母养育方式的管理培训可改善症状，提示及早发现ODD患儿父母不良养育方式，积极培训管理父母的教养方式，改善不良的亲子互动模式，有助于改善ODD患儿的症状。

本研究采用EMBU比较了临床就诊的ODD患儿与某小学的健康儿童的父母养育方式并分析了养育方式与行为的关系，发现ODD患儿的父母情感温暖低，养育方式与行为问题有关。考虑本研究为横断面研究，样本量相对较小，样本来源较单一，以后应采用大样本、多样本来源及多信息来源纵向动态研究ODD患儿父母养育方式及与行为问题的关系。