创伤后应激障碍对新型冠状病毒肺炎患者神经软体征的影响*

孙双涛 郭 力 尚 凯 陆金鑫

2020年1月31日，世界卫生组织(WHO)突发事件委员会讨论通过，将新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情列为“国际关注的突发公共卫生事件”[1]。面对突发的新应激源，大多数人会出现悲观、无助和恐慌[2]，特别是对于新型冠状病毒肺炎患者来说，会出现明显的创伤后应激障碍(PTSD)，导致严重的抑郁、焦虑情绪。这种创伤后应激的存在不同程度影响人的中枢神经系统，从而导致能力和适应水平的逐渐减低[3]。神经系统软体征(Neurological Soft Signs，NSS)反映了大脑特定区域的功能障碍，如皮层和皮层下的神经回路、皮层区域与皮层区域之间的链接异常[4]。为探讨经历新型冠状病毒肺炎感染对患者神经软体征的影响，本研究对82例新型冠状病毒肺炎患者进行测评分析，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采取整群抽样方法，选取湖北省妇幼保健院光谷院区(2020年2月改建为新型冠状病毒肺炎定点收治医院)2020年2月21日～3月21日收治的135例患者，所有患者均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[5]诊断标准。问卷采用二维码生成模式手机扫码填写，共有82例患者完成量表填写及神经软体征测试，完成率60.74%。

1.2 方法

1.2.1 测评工具 (1)自制调查表：收集 COVID-19 患者的一般情况，包括：性别、年龄、婚姻状态、首发严重程度(按诊断标准分为轻型=1，普通型=2，重型=3，危重型=4)、是否有亲属因新型冠状病毒肺炎去世(是=1，否=2)等。(2)创伤后应激障碍自评量表平民版 (The PTSD Cheeklist-Civilan Version, PCL-C)[6]：共包括3个维度，17个条目,即创伤再体验 (5个条目)、麻木回避 (7个条目)、警觉性增高 (5个条目)。问卷采用5级评分(1=没有发生; 2=轻度; 3=中度; 4=重度; 5=极重度)。PTSD的阳性划界限为50分，总分数越高表明PTSD程度越重。(3)NSS测定：参照金卫东[7]《神经系统软体征的检查与评定》，由两名经过培训的高年资主治医师对受试者进行评定，一致性测验r=0.88～0.92。额叶功能检查有抓握反射，视觉保持，概念形成，记忆保持和掌颏反射，总评分在0～28分；顶叶功能检查有复杂运动，想象活动，口部失用，锐、钝及两侧触觉异常，对尖运动，实体感触摸，总评分0～56分；颞叶功能检查有记忆，视觉性眼球震颤，面部描绘，识别异常，拍击节律，总分在0～30分；枕叶功能检查有视野，视觉认知，视觉失认，总分0～13分。评定总分为4个脑叶记分之和。

1.2.2 测评方法 全部测试选在患者首次诊断新型冠状病毒肺炎1个月后进行[8]。本研究经过湖北省妇幼保健院光谷院区临时伦理委员会批准，所有受试者均志愿参与本研究，研究实施前向受试者说明情况，微信、电话征得知情同意。

2 结果

2.1 患者一般情况调查 研究对象中男34例(40.48%)，年龄19～72岁，平均(57.32±1.34)岁；女48例(59.52%)，年龄20～68岁，平均(54.68±2.05)岁。已婚74例(90.24%)，未婚、离异、丧偶共8例(9.76%)；首发严重程度：轻型4例(4.88%)，普通型67例(81.71%)，重型9例(10.98%)，危重型2例(2.43%)。见表1。

2.2 PTSD发生情况 82例新型冠状病毒肺炎患者中，有30例患者发生了PTSD，发生率为36.59%。不同性别、年龄、婚姻状况的患者PTSD发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；首发严重程度及亲属是否因患COVID-19去世的患者中PTSD的发生率比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 82例新型冠状病毒肺炎患者应激障碍发生情况分析

2.3 PTSD对患者NSS的影响

2.3.1 有无PTSD患者NSS测定评分比较 有PTSD患者NSS测定总分及额叶、颞叶、枕叶均高于无PTSD患者(P<0.05)。见表2。

2.3.2 PCL-C评分与NSS评分相关性分析 PCL-C各维度评分与NSS测定总分及额叶软体征评分均呈正相关(P<0.05)；创伤性再体验与颞叶软体征评分呈正相关(P<0.05)；麻木性回避与顶叶软体征评分呈正相关(P<0.05)；警觉性增高与颞叶软体征、枕叶软体征评分均呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 PCL-C各维度与NSS各因子的相关分析(r)

3 讨论

自2003年非典型性肺炎在我国爆发以来，造成重大影响的传染病不断新增[9]。这些公共安全事件和卫生事件除了造成直接经济损失和人身伤害外，还继发了灾难后部分受害者的严重心理疾病[10]。

PTSD是人遭受创伤事件后最普遍的精神病理学后果，由于社会背景、应激源等原因的不同，PTSD终生患病率为1.3%～12.2%,高危人群的发病率为3%～58%[11]。本研究发现，82例COVID-19患者中，有30例发生了PTSD，发生率为36.59%，明显高于一般人群的发病率。而且，首发严重程度及亲属是否因患COVID-19去世的患者中PTSD的发生率比较差异有统计学意义。由此可见，COVID-19患者，特别是危重型患者及因疫情造成家人去世患者存在明显的心理健康问题，对他们的后期心理干预和治疗十分迫切。

受益于正电子发射计算机断层扫描(PET)、单光子发射计算机断层成像术(SPECT)、核磁共振成像(MRI)、磁共振波谱成像(MRS)等影像学研究技术的进步，脑结构以及功能的异常成为目前PTSD发病机制的研究热点之一。NSS是指轻微的、非特异性的、不能定位的脑损害，无明确定位的大脑区域或明确界定的神经系统综合征，其出现异常可能与脑室扩大，大脑皮质萎缩、额颞叶密度减低等非特异性脑结构异常有关，从而作为脑损害的征象之一[12]。脑组织结构改变可能是PTSD发病的原因，也可能是PTSD发病引起的结果。本研究发现，有PTSD患者NSS测定总分及额叶、颞叶、枕叶高于无PTSD患者。提示有PTSD的COVID-19患者可能存在部分大脑功能区的异常。本研究还发现PCL-C各维度评分与NSS测定不同的脑叶软体征均有相关性：其中各维度评分与额叶软体征呈正相关，说明在PTSD发生、发展过程中，额叶脑区可能扮演重要的作用。国内外研究也发现，杏仁核、海马以及前额叶皮质(mPFC)与PTSD发病密切相关[13]。创伤性再体验与颞叶软体征评分呈正相关，麻木性回避与顶叶软体征呈正相关，警觉性增高与颞叶软体征、枕叶软体征均呈正相关。目前，基于PTSD神经机制的研究发现[14,15]，PTSD各症状群与相关脑功能区功能失调相关，而上述相关脑功能区与本研究中发现的各脑叶分布并不能完全契合，是否提示PTSD不同症状背后，不仅仅只是功能区的失调，更有可能存在神经系统环路调控的失常[16]。

综上所述，不难发现，很多的COVID-19患者存在严重的心理健康问题，且PTSD会对患者的NSS产生影响，此影响是否会在今后的一段时间内持续存在，仍需关注和进一步研究。由于现场救治、卫生防控、条件有限等原因，本研究中对患者进行NSS的调查，可能存在不严谨之处，在以后的科研中应尽量避免。