临床药师对静脉用药调配中心补充性肠外营养不合理医嘱审核的实践与分析Δ

古艳婷，李 悦，王艳春

(航空总医院药学部，北京 100012)

补充性肠外营养(supplemental parenteral nutrition，SPN)是指肠内营养不足时，部分能量和蛋白质需求由肠外营养来补充的混合营养支持治疗方式[1]。临床上使用SPN主要有2个方面的优势：一方面，补充合理的SPN能满足临床患者对能量和蛋白质的需求，调整氮平衡状态，促进蛋白质合成，能有效改善患者的营养状况，降低并发症发生率，改善患者的临床结局[2]。另一方面，从药物经济学方面分析，合理的肠内营养可以提高经济成本-效果，进而促进临床优选方案的形成，减少抗菌药物、白蛋白等药物的使用，提高医药资源使用的总体效率[3]。2009年美国肠外肠内营养学会(American society for parenteral and enteral nutrition，ASPEN)将“营养支持”上升到“营养支持治疗(nutrition support therapy)”的高度后，临床对营养支持愈发重视[4]。肠外肠内营养在肿瘤手术、胰腺炎、危重症以及器官移植患者中的使用越来越普遍[5-6]。然而，尽管SPN挽救了众多营养障碍患者的生命，但对其方案的设计、配置方法、配伍禁忌以及不良反应的认识也逐渐清晰。因此，临床应用SPN须严格掌握其适应证、营养方案设计原则和禁忌证，需严格观察患者有无不良反应；同时，静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)也要加强SPN医嘱审核能力以及摆药错误、漏液等方面的安全风险管理[7-8]。结合2017年《成人补充性肠外营养中国专家共识》和2016年《SCCM/ASPEN指南：成人危重患者营养支持疗法的评估和规定》，本研究对航空总医院(以下简称“我院”)静脉医嘱中SPN不合理医嘱进行分析、归纳和总结，评价药师干预措施的有效性，以促进临床合理用药，减轻患者医药费用负担。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统(hospital information system，HIS)，调取2019年1月1日至3月22日(第1季度，干预前)、4月8日至6月30日(第2季度，干预后)我院住院患者的SPN医嘱信息(除多腔袋)，其中第1季度共有543份SPN医嘱，第2季度共有655份SPN医嘱。

1.2 干预措施

汇总2019年第1季度数据后，针对各科室出现的SPN医嘱不合理情况，3月23日至4月7日PIVAS制订干预措施，包括：开展肠外营养药物咨询；对全院医、药、护有针对性地开展培训；专业审方药师及时与临床沟通，并提供营养方案。

1.3 指标比较

根据中华医学会《临床诊疗指南·肠外肠内营养学分册》制订评价标准：糖脂比合理范围为l∶l～3∶1；热氮比合理范围为100∶1～200∶1；阳离子用量合理范围，一价阳离子浓度合计应<150 mmol/L，二价阳离子浓度合计应<5 mmol/L。汇总计算两个季度使用SPN的病例数及不合理医嘱数，比较两个季度医嘱不合理率，观察阳离子总量、糖脂比、热氮比、配伍禁忌和单瓶输注等不合理医嘱数，评估药师的干预措施是否有效。

1.4 评价标准

根据药品说明书、2017年《成人补充性肠外营养中国专家共识》、2017年ESPEN《内科多发病患者营养支持》、2016年《SCCM/ASPEN指南：成人危重患者营养支持疗法的评估和规定》和《临床药物治疗学：营养支持治疗》等参考资料，并结合相关药学研究文献，对审核的不合理医嘱进行分类统计、综合分析。

2 结果

2.1 我院各科室SPN医嘱情况

2019年第1季度543份SPN医嘱中，不合理医嘱57份，医嘱不合理率为10.50%，SPN支持治疗集中在肿瘤科、普外科和呼吸科，见表1。2019年第2季度655份SPN医嘱中，不合理医嘱22份，医嘱不合理率为3.36%，SPN支持治疗集中在肿瘤科、普外科、呼吸科、妇科和干部保健科，见表2。

表1 2019年第1季度(干预前)我院各科室SPN医嘱情况Tab 1 Medical orders for SPN in various departments of our hospital in the first quarter of 2019 (before intervention)

表2 2019年第2季度(干预后)我院各科室SPN医嘱情况Tab 2 Medical orders for SPN in various departments of our hospital in the second quarter of 2019 (after intervention)

2.2 我院SPN不合理医嘱类型分布

2019年第1季度收集的57份SPN不合理医嘱中，单瓶输注医嘱所占比例最高(占38.60%)，其次为热氮比不合适医嘱(占29.82%)；2019年第2季度收集的22份SPN不合理医嘱中，热氮比不合适医嘱所占比例最高(占50.00%)，其次为糖脂比不合适医嘱(占31.82%)，见表3。

表3 2019年第1季度(干预前)、第2季度(干预后) 我院SPN不合理医嘱类型分布Tab 3 Distribution of types of irrational medical orders for SPN in the first quarter of 2019 (before intervention) and the second quarter of 2019 (after intervention)

3 讨论

我院SPN的使用存在不合理情况，使用SPN较多的科室有肿瘤科、普外科和呼吸科，其中肿瘤科和普外科的SPN使用比例较高；SPN不合理医嘱主要集中在阳离子总量超标、糖脂比不合适、热氮比不合适、单瓶输注和存在配伍禁忌方面。其中，肿瘤科和普外科的SPN不合理医嘱主要集中在阳离子总量超标、糖脂比和热氮比不合适方面；呼吸科的SPN不合理医嘱主要集中在单瓶输注和配伍禁忌方面。针对各科室的不合理医嘱特点制订干预措施。

(1)设置肠外营养药物咨询。我院PIVAS设置专门的临床药师，在整个静脉用药医嘱中发挥着重要作用。临床药师能为医师提供特殊人群(如老年、儿童、妊娠期及哺乳期妇女、肝肾功能不全患者等)的用药安全性、剂量调整和药动学变化等信息。在肠外营养设计方案方面，临床药师可以提供不同类型氨基酸注射液的选择、老年患者剂量调整和肾功能不全患者磷摄入的限制等。如果有临床医师进行咨询，临床药师会根据患者特点提供肠外营养设计方案并对患者进行药学监护，包括每日核实患者营养制剂的具体使用情况(如输注途径、时间及患者耐受情况)、不良反应及营养支持并发症的发生情况等。同时，进行患者用药教育，使患者知晓目前的营养支持状况。

(2)对全院医、药、护有针对性地开展培训。我院SPN不合理医嘱中有糖脂比和热氮比不合适的情况，有可能是医师在设计方案的时候只注意到了患者的营养需求而没有考虑到糖脂比和热氮比也需要控制在合适的范围内[9]。还有医嘱中缺少组分(如缺少基础液、氨基酸、葡萄糖或电解质等组分)和某组分超量等情况，肠外营养中，糖、脂肪乳和氨基酸缺一不可。临床上还出现单瓶输注脂肪乳或氨基酸等情况，单瓶输注的危害性主要表现在：①易发生静脉炎、局部疼痛和局部组织水肿；②单瓶输注营养制剂，血肌酐、血尿素氮水平明显升高，增加了患者的肝脏与肾脏负荷；③易发生脂肪过载[10-11]。此外，临床上出现将奥拉西坦注射液加入肠外营养液中进行配置的情况。肠外营养液中加入其他药物后会导致稳定性降低[12]。还有将胰岛素加入到三升袋中，有可能导致患者低血糖。原因可能是：胰岛素加量过多；突然停止输注营养液；胰岛素可被三升袋吸附[13]。故指南推荐最佳的输注方法为单独配制胰岛素并在输注肠外营养液的同时泵入，以防止吸附[14]。针对上述临床上常出现的问题，结合最新指南推荐，PIVAS在全院范围内开展肠外营养医嘱不合理分析及培训。

(3)审方药师及时与临床沟通。药师审方时遇到不合理的肠外营养医嘱，及时与开具医嘱的医师沟通，交流患者的情况，结合营养风险筛查、评分，观察不同营养风险等级的患者使用肠外营养支持对营养指标、术后恢复情况等方面的影响，在满足患者能量和营养需求的前提下将配方比例设计在合适范围内，精确到每例患者每日的营养量，并提供输注时的注意事项[15]；由于患者使用肠外营养液后会发生肝损伤等药品不良反应，所以，临床药师还需评价患者肠外营养相关性肝损伤的发生风险，对风险高的患者进行用药监护，促进临床用药安全[16]。每季度在主要使用肠外营养液的临床科室发放满意度调查表，及时了解临床在肠外营养液方案设计方面的需求。

本研究结果显示，药师对SPN医嘱进行干预后，医嘱不合理率明显降低，从干预前的10.50%降至3.36%，可以看出干预措施的有效性明显；尤其是在单瓶输注和配伍禁忌方面干预成效明显，并且开具肠外营养医嘱的科室逐渐增多。通过比较2019年第1、2季度PIVAS审核的SPN医嘱可以看出，临床药师参与到PIVAS的医嘱审核中，提高了审核队伍的整体审核水平；专人负责将肠外营养不合理用药医嘱定期归纳、总结，参考药品说明书及相关专业文献，分析不合理用药原因，并把相关信息及时反馈至临床并进行培训，做到了点对点的合理化用药服务；积极开展药物咨询服务更促使了临床安全用药。在此后的工作中，希望借助肠外营养医嘱智能分析工具的开发应用来提高医院审方药师的工作效率和肠外营养医嘱合理率，同时也促进团队合作，为患者提供更好的营养支持服务[17]。