屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)、依托孕烯植入剂及左炔诺孕酮宫内节育系统用于人工流产负压吸引术后的避孕效果及安全性比较Δ

沈 晔，尹婷婷

(南京医科大学附属无锡市妇幼保健院计划生育科，江苏 无锡 214002)

目前，我国妇女高效避孕率低，人工流产率居高不下，每年人工流产数高达1 300万人次，占全球总数的20%，并以200～400万人次/年的速度增长[1]。由于流产后2周内可恢复排卵，导致重复流产率>30%，严重影响育龄妇女的身心健康[2-3]。积极推广长效、安全且有效的避孕方法，对降低意外妊娠及流产后短期再妊娠具有重大意义。目前，药物相关的避孕方法种类较多，各具优缺点，其中口服短效避孕药是主要的避孕方法之一，而药物宫内节育器与皮下埋植是现阶段被证实最有效的长效可逆避孕方法[4]。本研究拟通过回顾性收集人工流产负压吸引术后分别采用屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)、依托孕烯植入剂及左炔诺孕酮宫内节育系统进行避孕的患者，探讨三种方法在提高避孕措施有效性及安全性方面的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性选取2018年1月至2019年7月南京医科大学附属无锡市妇幼保健院门诊收治的因意外妊娠拟行人工流产负压吸引术的健康女性，共223例。纳入标准：(1)妊娠时间<10周；(2)确诊为正常宫内妊娠，术后有避孕需求且无使用口服避孕药、宫内节育器(左炔诺孕酮宫内节育系统)和皮下埋植剂禁忌证；(3)知情告之后同意参与研究，并愿意配合随访调查。排除标准：人工流产负压吸引术禁忌证、因疾病而终止妊娠者。所有患者的年龄为18～38岁，平均(26.15±3.06)岁；停经时间6～10周，平均(8.28±1.20)周；流产次数0～4次，平均(2.48±0.37)次。根据术后避孕方法的不同将患者分为A组(n=68)、B组(n=75)及C组(n=80)。三组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。本研究均符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，研究对象均知情同意并愿意配合随访。

1.2 方法

根据中华医学会计划生育学分会《人工流产后计划生育服务指南》[5]，由医务人员在流产术前对患者进行的避孕咨询服务与生殖健康咨询服务，指导患者合理选择避孕方法。术后若出现严重腹痛、阴道流血>10 d或阴道分泌物异常等情况,随时就诊。(1)A组患者于人工流产负压吸引术后当日即开始口服屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)(规格：每片含有0.02 mg炔雌醇和3 mg屈螺酮)1片，采用“24+4”模式，先连续服用24 d活性药片，之后服用4 d非活性安慰剂药片。(2)B组患者于人工流产负压吸引术后即刻选择非惯用手的上臂内髁以上9 cm处作为埋植点，常规消毒后以2%利多卡因浸润麻醉，将依托孕烯植入剂(规格：含依托孕烯68 mg)植入皮下组织，注意避开三头肌与二头肌沟之间的神经及大血管，通过触摸确定是否成功植入，纱布加压包扎2～4 h。(3)C组根据患者子宫腔大小，流产术后即刻选择左炔诺孕酮宫内节育系统(规格：含左炔诺孕酮52 mg，释放量为20 μg/d)，缓慢置入宫腔底部。

1.3 观察指标

分别于流产术后1周、术后1个月(第1次月经复潮后)、术后3个月及术后6个月对患者进行随访，随访内容包括：(1)流产后阴道出血时间、月经恢复时间及子宫恢复情况等；(2)术后6个月再次计划外妊娠率、避孕措施的因症取出率及续用率；(3)比较三组患者术后阴道出血、月经情况的差异，包括月经减少(经量较之前减少>50 %)、经期延长(至少有1次出血时间>8 d)和闭经(3个月无出血)等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者术后阴道出血时间、月经恢复时间及子宫内膜厚度比较

与A组比较，B组、C组患者术后阴道出血时间、月经恢复时间均明显缩短，子宫内膜厚度亦明显变薄，差异有统计学意义(P<0.05)；而上述指标在B组、C组患者之间的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 三组患者再次计划外妊娠情况、避孕措施的因症取出及续用情况比较

与C组比较，A组、B组患者术后6个月再次计划外妊娠率明显降低，避孕措施续用率明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；B组、C组患者术后6个月再次计划外妊娠率、因症取出率和续用率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 三组患者术后阴道出血时间、月经恢复时间及 子宫内膜厚度比较Tab 1 Comparison of postoperative vaginal bleeding time, menstrual recovery time and endometrial thickness

表2 三组患者再次计划外妊娠情况、避孕措施的因症取出 及续用情况比较[例(%)]Tab 2 Comparison of re-unplanned pregnancy rate, removal rate of contraceptive measures and continued use rate among three groups [cases (%)]

2.3 三组患者出血及月经情况比较

与A组比较，B组、C组患者出血、月经减少和闭经的发生率明显升高，而B组患者闭经的发生率明显高于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；C组患者经期延长的发生率明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者出血及月经情况比较[例(%)]Tab 3 Comparison of incidences of bleeding and menstruation among three groups [cases (%)]

3 讨论

意外妊娠是全球性的问题，50%患者的最终结局为人工流产，严重损伤患者的子宫内膜，破坏防护屏障，并对生殖系统及其功能造成潜在的损害[6]。世界卫生组织发布的《避孕方法选用的医学标准》[7]指出，口服短效避孕药及宫内节育器、皮下埋植等各类激素长效避孕方法均可取得高效的避孕效果，避免重复人工流产。但对于不同生理阶段、个体依从性及避孕需求的女性，其避孕方法的选择有所差异。因此，如何选择个性化的避孕措施，合理避免不良反应，是推广并落实避孕方法、促进高效避孕和降低人工流产率的关键环节。

屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)是最新型的复方口服短效避孕药，含20 μg的炔雌醇、3 mg的孕激素屈螺酮，其“24+4”的给药模式不仅能够保证高效的避孕效果，还有助于维持体内激素水平的平稳，缓解激素撤退期出现的痛经、焦虑等不适症状[8-9]。研究结果显示，长期服用屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)可有效预防卵巢癌、子宫内膜癌和结直肠癌等恶性肿瘤的发生，停药后短时间内即可恢复排卵[10-11]。但对使用者的依从性要求较高，漏服或不规律服用易导致避孕失败和出血。依托孕烯是第3代孕激素，在体内无蓄积，依托孕烯及代谢产物易经尿及粪便排出，其皮下埋植避孕机制类似于左炔诺孕酮，主要通过抑制黄体生成素的合成、释放而抑制排卵，提高宫颈黏液稠厚度，增加精子穿透阻力，并使子宫内膜变薄萎缩，从而达到避孕效果[12-13]。左炔诺孕酮宫内节育系统是一种可缓慢释放孕激素的新型宫内节育器，通过抑制子宫内膜增厚，抑制精子穿透宫颈，阻止受精，从而发挥避孕作用[14-15]。

本研究结果显示，采用依托孕烯皮下埋植、左炔诺孕酮宫内节育系统避孕可较口服屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)缩短术后阴道出血时间、月经恢复时间，说明人工流产负压吸引术后给予长效可逆避孕方法可有效促进月经及子宫的恢复，但屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)对子宫内膜厚度的影响最小，停药后短时间内即可恢复受孕，适用于有短期避孕需求的人群。随访发现，A组、B组患者术后6个月再次计划外妊娠率较C组明显降低，避孕措施续用率明显升高，主要与其避孕效果满意、依从性较好有关，但B组、C组患者可能因偏头痛、体重及月经情况而提前取出[16]。郭小莺等[17]的研究结果认为，皮下埋植对于瘢痕子宫、子宫过大等特殊人群具有明显优势，且取出方便，对子宫伤害小，适用于具有生育要求的人群。

依托孕烯、左炔诺孕酮宫内节育系统都属于单孕激素避孕，长期使用会因子宫内膜抑制导致月经情况的改变，也是影响其续用率的最重要不良反应。本研究结果显示，B组与C组患者出血、月经减少和闭经的发生率明显高于A组，考虑主要与单孕激素避孕导致下丘脑及垂体的负反馈，雌激素不足或缺乏有关，同时B组患者闭经的发生率较C组更高，C组患者在经期延长方面表现明显，与Apter等[18]的研究结果基本一致。依托孕烯、左炔诺孕酮宫内节育系统对月经影响的差异性主要与不同孕激素对子宫内膜血管的作用不一致有关，前者继发于子宫内膜血管的萎缩与生成的破坏，导致产生脆弱的静脉网络，而后者则是受子宫内膜腺上皮萎缩、血管形态改变及间质细胞蜕膜化的影响[19]。研究结果证实，单孕激素避孕所致闭经主要出现于使用后3～6个月，早期的点滴出血经口服短效避孕药、非甾体抗炎药、米非司酮及止血治疗后可明显改善[20]。因此，在单孕激素避孕的使用过程中应及时做好解释(与使用者就单孕激素早期使用容易出现的点滴出血及闭经等现象做好解释沟通)及不良反应的处理，有助于提高患者的续用率和满意度。屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)含有雌激素，可作为一种调经药物，对月经的影响相对最小。

综上所述，屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)、依托孕烯植入剂以及左炔诺孕酮宫内节育系统均可实现良好的避孕效果，各具优点，屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)对子宫内膜及月经的影响较小，而依托孕烯植入剂、左炔诺孕酮宫内节育系统在避孕长效管理方面更有优势，但应合理选择使用人群，最大限度减少突破性出血的发生，从而促进其续用率的提高。