“糖尿病团队管理”模式在2 型糖尿病门诊管理中的应用探讨

谢小露 黄媛 范英 李秀铭 张亚娟

（广东省中医院 广东 广州 510120）

我国2 型糖尿病（T2DM）人数逐年上升，目前已经成为我国慢性疾病的重要组成部分。我国T2DM 的控制率低，并发症发生率高，且累及多器官、多系统，最终导致T2DM 的病死率和伤残率较高[1]。糖尿病慢病管理是我们国家对慢病病人的一项惠民政策，希望在最大限度的范围内，减轻病人看病的经济负担，使病人能实现良好的诊断和治疗，取得满意的治疗效果[2]。我国城市中，年龄大于60 岁以上人群的糖尿病患病率约为13.13%，远大于年龄小于60 岁的人群[3]。在城镇中，55 ～65 岁的人群是从工作前线退居二线的年龄段。这类人群的心理和生理在角色的切换中存在的极大的波动。这些因素都是糖尿病患者血糖波动以及生活质量下降的重要影响因素。如何对这类糖尿病人群进行综合管理是糖尿病患者门诊有效管理中的重要组成部分。我院自开展慢性病团队门诊以来，糖尿病团队是其中重点建设的一支队伍。自建设以来，目前已经纳入1000 余例糖尿病患者。笔者将退休的2 型糖尿病患者资料进行分析，报道如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

纳入2014 年8—12 月在糖尿病团队中心建档同时进行体检，并于2015 年8—12 月完成年度体检的100 例2型糖尿病患者为研究对象。所有患者均符合2013 年中国2 型糖尿病防治指南推荐的糖尿病诊断标准[3]，其中男43 例，女57 例，年龄55 ～65 岁，2型糖尿病病程均在2年以上，无恶性肿瘤，无其他严重急、慢性疾病。将其中签知情同意和管理同意的50 例患者作为团队管理组，将剩余50 例因某些原因不能配合规范管理的患者作为非团队管理组，与规范管理组进行对照分析。

1.2 团队管理方案

1.2.1 糖尿病团队组成 糖尿病管理团队包括糖尿病专科主任医师一名，糖尿病专科主治医师三名，糖尿病专科护士两名，糖尿病专科研究生五名，糖尿病专科资料录入员三名，进入团队管理的2 型糖尿病患者。

1.2.2 糖尿病团队组成部分的职责 主管医师：负责门诊诊疗工作，纳入慢病管理病人，记录相关信息至病历系统；解释知情同意并签名；详细记录每位患者的病情变化及时调整药物处方；质控护士填写慢病系统准确性。周五下午宣教，包括上课以及课后研讨会（备课），加强医患联系、互动，每次留幻灯、签到表、相片；对患者依从性进行评估，制作依从性量表；针对挂号难的问题，安排部分患者非出诊时间进行复诊；对随访成效进行评估（包括患者生活质量改善、患者自我综合评分、血糖检测频率、低血糖发生率、饮食运动记录情况、血糖糖化达标情况、慢性并发症检查率等方面），每个患者半年评估一次。

专科护士：填写病历首页、糖尿病生活质量量表、患者依从性量表和管理成效评估量表以及患者参与活动需求和评价意见调查表，并录入档案系统；资料整理归档；提醒患者下次复诊时间；初诊患者宣教，派发宣传资料（在原有基础上细化、量化、统一标准）；为患者预约复诊。

纳入患者自我管理内容及要求：培养和建立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念；提高患者对治疗和随防管理依从性能力；掌握糖尿病及其并发症病因、发展过程和危险因素的知识；了解目前的治疗方案和随访计划；了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性；了解药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能及注意事项；了解非药物治疗的知识和意义，掌握糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项；了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义；掌握患者自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力；掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理；了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构等；了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力，如哪些渠道能获得相关信息和资源，如何获得相关资源；糖尿病患者外出旅行注意事项。

1.3 观察指标

检测两组患者的体重、体重指数、腰围、臀围、腰臀比、空腹血糖、餐后2h 血糖在管理前、后的变化情况。同时记录两组患者管理后的生存质量以及治疗依从性等方面的差异。

糖尿病患者生活质量调查使用糖尿病患者生存质量特异性量表（DSQL），量表包括生理、心理/精神、社会、治疗等四个维度。计算每个维度的总分以及四个维度相加的总和，分值越高，生活质量越低[4]。患者治疗依从性评估采用王众[5]的四级评分法，患者填写治疗依从性疗效评价表（内含7 个问题）。4 分为能够完全做到、3 分为能够基本做到、2 分为偶尔能够做到、1分为完全做不到，得分越高说明依从性越好。

1.4 统计学方法

所有统计检验均采用双侧检验，以P＜0.05 为所检验差别有统计学意义。不同治疗组各次就诊的计量资料将采用进行统计描述，并检验其正态性，服从正态分布的采用独立样本t检验；不服从正态分布或方差不齐者采用秩和检验。两组计数资料采用频数（构成比）进行统计描述，两组治疗前后的变化采用χ2检验或确切概率法。两组等级资料采用秩和检验。

2.结果

2.1 一般资料治疗前比较

两组患者的性别分布、年龄、2 型糖尿病病程等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般情况指标比较

2.2 两组治疗前后一般情况以及血糖情况比较

管理前两组体重、腰围、臀围、FPG、2hPG 组间比较差异无统计学意义。经糖尿病团队管理后，管理组体重、FPG、2hPG 显著优于对照组（P＜0.05）；腰围、臀围两组无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组治疗前后一般情况以及血糖情况（±s）

表2 两组治疗前后一般情况以及血糖情况（±s）

治疗后与对照组比较，*P ＜0.05。

组别 n 体重（kg） 腰围（cm） 臀围（cm） FPG（mmol/L） 2hPG（mmol/L）管理组 50 治疗前 69.36±12.18 90.21±6.53 93.67±10.87 9.06±4.34 12.43±5.61治疗后 68.01±10.51* 88.93±5.34 92.12±9.14 7.01±2.96* 9.89±3.89*对照组 50 治疗前 70.24±11.98 90.99±6.14 94.20±10.65 8.93±3.65 12.37±5.74治疗后 69.13±11.76 89.01±5.89 93.34±9.89 8.13±3.13 11.34±4.23

2.3 两组治疗前后比较生存质量及治疗依从性积分比较

管理前两组DSQL 四个维度以及总积分和治疗依从性积分差异比较无统计学意义（P＞0.05）。经管理后，两组DSQL 四个维度以及总积分和治疗依从性积分差异比较均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3.讨论

我国T2DM 的患病率逐年上升，该病患病高峰年龄段分布在60 ～80 岁。大量的研究证实T2DM 是一种心身疾病，给患者的身心健康带来极大的负担。T2DM 的治疗过程中平稳降糖，维持血糖的稳定性是我们医护工作者以及病患的共同目标。T2DM 治疗的五驾马车包括“健康教育、饮食、运动、药物、自我监测”等五个方面[6]。这也是大家公认治疗T2DM 的五大治疗途径。然而，在临床实践过程中我们发现能够有效遵循这五大治疗途径的患者少之又少。尤其对于门诊患者，缺乏医护人员的长期监督，自我约束能力的有效控制，不能有效遵循五驾马车的治疗原则，因此门诊T2DM 患者血糖达标率差。

表3 两组治疗前后生存质量和治疗依从性比较（±s）

表3 两组治疗前后生存质量和治疗依从性比较（±s）

治疗后与对照组比较，*P ＜0.05。

组别 DSQL 总分 生理因素 心理因素 社会关系 治疗方面 治疗依从性管理组 50 治疗前 59.63±5.37 23.94±3.13 17.18±0.85 7.61±0.47 6.06±0.38 16.27±2.14治疗后 50.76±3.04* 21.67±1.15* 16.06±0.59* 5.06±0.47* 4.91±0.31* 23.59±1.98*对照组 50 治疗前 60.97±2.73 25.16±3.44 19.00±0.65 6.76±0.38 6.06±0.29 16.28±2.10治疗后 55.91±4.01 23.12±1.28 17.27±0.58 6.67±0.34 5.85±0.36 19.27±2.02

慢病管理理念提出就是通过有效的管理以提高患者对所患疾病认识、改变患者的行为习惯，从而达到延缓疾病发展，减少疾病并发症，减少家庭和社会的经济负担的目的。T2DM 因其疾病的特点，患病人群的庞大以及治疗过程的多样化成为慢病管理的重要疾病之一，也是慢病管理的后应该深入研究的重点对象。但是，我国2 型糖尿病的慢病管理模式还不完善，管理模式的规范化还缺乏理论研究，而这些问题都阻碍了T2DM 慢病管理科学有效地进行。近年来，整合医学的观念强调，以病种为中心建立多学科交叉协作的医疗理念。因此，我院内分泌科人员试图采取类似的治疗理念，针对T2DM 门诊患者建立团队化管理模式。

在本团队的组建中强调医生、护士、病患缺一不可的铁三角关系。医生以详细制定有效方案为主，护士以教导督促为主，病患以接受反馈为主，三者各司其职，共同形成“糖尿病团队管理”模式的架构。同时，与药剂师、心理咨询治疗师、营养治疗师和运动治疗师等相关专科医护人员协同合作，并需制订分工明确和有序协作的组织结构及确定相应人员的职责范围，为糖尿病患者系统提供全方位、全程化的糖尿病专业知识指导、医疗、教育、随访、咨询和档案管理等综合服务功能。在整个团队的组建中充分整合有效的医护人员和病患，构建有针对性的团队。

在本研究中，慢病管理模式可以大大提高患者对T2DM 相关知识点的认识，尤其是初诊T2DM 患者，以及对T2DM 的实用性技能，如食物份数的交换、运动的方法、快速血糖的自我检测等等。定期的健康教育讲座，加强了医患之间的沟通，以及病友之间的沟通，不仅增加了医患之间彼此的信任，也促进了病友间的交流合作，使得病友间相互鼓励，大大降低了患者对疾病的恐惧心理，增加了自我信心，使得患者生存质量的提高。尤其在治疗依从性方面，病友间的相互影响是重要。病友间“正能量”的传递，使得团队整体依从性的提高。病患心态的扭转，执行医嘱依从性的提高，使得空腹血糖、餐后2 小时血糖、体重等临床指标也能有所好转，临床疗效显著。

在慢病管理的模式中，我们举措都是以形成“T2DM 患者自我管理”为目标。首先，评估患者自我管理的能力：内容包括患者对糖尿病防治知识、技能的了解情况，患者的知识文化背景，患者对糖尿病治疗的态度和信心等；再者强调患者自我管理的重要性以及患者在自我管理过程中的中心角色作用；重视患者特点，与患者一起设立自我管理目标，制定自我管理计划。我们的团队只是一个平台，进入平台中的每位患者才是团队发挥作用的核心元素。

本次研究亦存在一定的局限性，纳入患者以55 至65 岁患者为对象，使得结果不具有代表性，使得管理模式的不具有普遍人群的代表性。因此，在接下来的研究中需要增加不同年龄段的人群，为今后的提供充分的理论依据。