宜宾市第一人民医院医联体内神经内科医师脑梗死静脉溶栓问卷调查分析

罗瑶 余源辉

（1 宜宾市第一人民医院医务科 四川 宜宾 644000）

（2 电子科技大学经济与管理学院工商管理专业 四川 成都 610000）

脑卒中以高发病率、高致残率和高病死率为特点的“三高”，占据目前人类三大死因之一。我国第三次国民死因调查结果表明，脑卒中已经升为中国第一位死因[1]。随着“缺血性半暗带”“时间就是大脑”这些观念的提出，超早期进行静脉溶栓治疗，可以使得半暗带内的脑细胞恢复血供，相应区域内脑功能得到恢复[2]。相关研究指出，我国脑梗死急性期患者静脉溶栓率仅为1.6%[3]。除了因其严格的治疗时间窗及其限制外，医生对其静脉溶栓相关知识掌握不充分造成部分患者错过最佳治疗时机。2016 年我院被确定为公立医院改革试点医院。为切实有效的推进医改工作，探索医联体内规范建立一体化临床路径，我们对目前已进入我院医联体内的16 家二级及以上医疗机构的神经内科医师进行问卷调查。

1.资料与方法

1.1 研究对象

我院医联体内16 家二级及以上医疗机构的神经内科医师进行问卷调查。

1.2 调查方法

在此次问卷调查中，内容主要包括医院等级，医院床位数，医院是否24h 开放计算机断层扫描（CT）检查，医院是否具备溶栓所需条件，溶栓所需药品，以及进行溶栓治疗时的相关知识。问卷共20 题，包括12 项相关知识的选择题，涉及的主要方面包括脑溶栓的治疗时间窗、适应症、禁忌症、药物及药物剂量等。

1.3 评分标准

问卷的评分标准基于2018 年中华医学会神经病学分会发布的中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南[4]。脑梗死静脉溶栓时间窗为发病后4.5h 以内进行。溶栓前需完善影像学头颅CT。而实验室检查是血糖。静脉溶栓所需药物为阿替普酶，剂量为0.9mg/kg 且最大剂量为90mg。为防止溶栓后出现过度灌注综合征及颅内出血等，要求溶栓前后24h 血压控制在180/105mmHg 以下。阿替普酶静脉溶栓治疗使用方法为1 分钟內静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注＞60 分钟。而在使用尿激酶用于急性脑梗塞溶栓治疗时，时间最长不应超过6 小时、最大剂量不能超过100 万单位。该药物的溶栓效应主要与药物剂量和治疗时间窗有关。对既往有出血病史、意识障碍、颅内肿瘤患者是尿激酶的使用禁忌症。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0 统计软件进行统计分析。在溶栓知识的问题中，如果被调查者对某一问题未作答，认定其对此项问题“不知晓”。对每项问题的正确率进行计算。分类变量的差异使用χ2检验，检验水准α=0.05。

2.结果

对我院医联体内的16 家医疗机构的神经内科医师通过现场发放共发放150 份调查问卷，收回有效问卷146 份，有效率为97.3%。均为二级甲等医院。其中医院仅备有尿激酶溶栓药物的为7 家（44%）医院，剩余9 家（56%）医院均备有尿激酶及阿替普酶（rtPA）作为溶栓剂，均为我市脑卒中联盟成员。所有医联体成员医院均具备持续24hCT 检查的条件。在关于溶栓相关知识问卷中，12 项问题的正确率最低为22.7%，最高为93.9%，其中2项问题的正确率低于50.0%。溶栓知识正确率见表。

表 急性脑梗死溶栓相关各项问题的正确率

3.讨论

急性缺血性脑卒中（AIS）,又叫急性脑梗死（ACI），是指因脑部血液循环障碍导致的局限性脑组织缺血、缺氧从而出现坏死或软化。而缺血坏死灶周围的半暗带区的脑组织功能是可逆的，短时间内快速恢复病灶周围半暗带的血流，可尽可能地缩小梗死面积，最大程度的缓解患者临床症状及保留大脑功能[5]。2014 年的国际卒中大会（ISC）上指出，无论患者处于什么年龄段、患者卒中严重程度如何，及时有效的溶栓药物的使用可最大程度减少卒中后致残率[6]。

在脑梗死静脉溶栓过程中，24h 头颅C T、急诊溶栓药物的配备以及专科医师所掌握的溶栓相关知识，是一个医院能够完成静脉溶栓的必备条件。此次溶栓问卷调查中，我院医联体系统中所有医院均能够提供24h C T 检查。但其中部分医院急诊溶栓药物的配备种类较少，静脉溶栓分秒必争，所以增加相关医院静脉溶栓药物的配备刻不容缓。

问卷调查研究结果显示，12 项问题中有2 项问题的正确率低于50.0%。且均为静脉溶栓适应症和禁忌症，直接关系溶栓的成败。文献报道，急性缺血性脑梗死后36.3% ～53.0%的患者可出现血糖不同水平的升高，高血糖可增加脑组织内葡萄糖的浓度，加重缺血缺氧状态下乳酸堆积，促进自由基形成，加速缺血半暗带区脑组织的凋亡[7]。综上，急性缺血性脑血管病可引起应激性血糖增高，而高血糖可进一步加重颅脑损伤从而导致脑功能障碍加重，溶栓前对血糖的管控直接影响卒中后功能障碍程度。同时在静脉溶栓过程中为了防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化，要求溶栓前及溶栓后24h 血压控制在180/105mmHg 以下，血管再通成功的患者，将血压控制在140/90m m H g 以下或较基础血压降低20mmHg 左右，但不应低于100/60mmHg。关于脑梗死急性期静脉溶栓基础知识，较高比例的神经内科医师掌握不熟悉，从而导致一些具备溶栓条件的患者错失溶栓治疗机会，而就溶栓禁忌症及药物用法用量掌握不熟练可直接导致溶栓失败甚至造成严重不良后果。目前对于脑梗死在我院医联体构建统一临床路径的形势十分严峻。在此次调查中，就不同溶栓药物治疗的时间窗、用法、用量等方面回答的正确率相对较高，但作为一线临床医生只有在全面掌握静脉溶栓相关知识后才能在实际临床工作中及时、准确、有效的完成静脉溶栓流程，尽可能的提高溶栓治疗的有效性，减少病死率及致残率，最大可能的保留患者功能。

本研究有很多局限性，首先：本研究调查的范围为我院医联体内16 家二甲医疗机构神经内科医生，还需要进一步展开我市其它级别的医院进行整体的研究。其次：调查内容局限，关于患者的NIHSS 评分、溶栓过程及其演变等数据不能获得，使得研究因素不够完整。最后：对患者自身情况及院前延迟相关因素调查不足，配合理解接受静脉溶栓还需进一步完善。