医院-社区-患者三元联动延续护理模式在慢性病管理中的效果观察

方昌妹

（杭州市西湖区蒋村街道社区卫生服务中心 浙江 杭州 310030）

WHO 相关数据表明，2008 年全球约3600 万人死于慢性病，占总体死亡人数的50%以上[1]。老年人由于机体生理和病理性老化，慢性病发病率较高，另外随着我国人口老龄化的发展，慢性病患者人数增多，成为社会化的卫生问题[2]。延续护理模式主要包括基于医院和基于社区两种形式。本文研究医院-社区-患者三元联动的模式在慢性病管理中的应用效果，特汇报在此。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月—2018 年6 月本院下转社区服务中心的90 例慢性病患者。随机分为对照组和研究组各45 例。两组男女比例分别为26 ∶24、28 ∶22；年龄分别为45 ～82 岁、46 ～81 岁，平均分别为（62.46±6.35）岁、（61.46±6.05）岁。两组基础资料（P＞0.05），具有比较价值。

1.2 方法

对照组施行常规的护理模式，如出院指导、健康宣教等，研究组施行医院-社区-患者三元联动延续护理模式，如：

（1）成立慢性病延续护理专科小组

以医院护理部为主导，护理部主任为组长，各社区服务站站长为副组长，医院各病区护士长为小组成员，成立延续护理专科小组；制定延续护理流程；定期组织培训。

（2）搭建网络服务平台

医院本部与各社区服务站建立QQ、微信交流群，便于小组之间的沟通。小组负责将各社区服务站管辖地点进行汇总制成表格，包括社区服务站的名称、管辖区、联络员姓名、电话等，方便小组成员查找患者对应的辖区，及时将患者的出院时病情、注意事项等信息传递给相应的服务站人员，实现患者医疗护理服务的延续，保证医院-社区的双向沟通与交流。

（3）延续护理流程

符合下转条件的患者，医院各病区与社区服务站之间进行交接，实现患者信息共享；社区服务站人员为患者建立护理档案，全面评估患者的情况，定期进行家庭随访。在随访期间需要进一步住院治疗的患者，由社区服务站开具转诊证明，通过分级诊疗去医院治疗。

（4）延续护理评价

护理部定时进行监督和指导。护理后进行阶段性护理评价，对其中存在的问题采取进一步解决措施，必要时可实现专科护理会诊和技术指导等。

1.3 观察指标

服药依从性量表（MMAS-8）：满分8分，评定标准：依从性差：总分＜6 分；依从性中等：总分6 ～8 分；依从性好：8 分；日常生活能力量表（ADL）：总分100 分，分值越低，情况越差。比较出院后3 个月的延续护理成效[3]。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS19.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义

2.结果

研究组出院后3 个月MMAS-8 评分、ADL 评分均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组MMAS-8 评分与ADL 评分对比（±s，分）

表1 两组MMAS-8 评分与ADL 评分对比（±s，分）

组别 n MMAS-8 评分 ADL 评分研究组 45 7.02±0.71 78.89±8.11对照组 45 5.88±0.62 68.78±7.05 t 8.113 6.311 P＜0.05 ＜0.05

3.讨论

医院作为慢性病延续护理的主力，需要加强与基层服务中心的合作，为患者提供更好的护理服务。延续性护理最早由美国的出院计划发展而来，其概念是通过一系列的行动设计用以确保病人在不同的健康照护场所均能受到护理服务，具有协调性与延续性的特点[4]。

本文研究中将部分患者进行医院-社区-患者延续护理，结果显示该组患者出院后3 个月MMAS-8 评分、ADL 评分均高于常规护理组，提示延续护理干预能够显著改善患者的服药依从性和生活质量，具有较为理想的应用价值。

医院-社区-患者三元联动延续护理模式通过为患者提供全程无缝隙的护理服务，加上专业性的会诊和指导，优于基于医院或基于社区的模式。该种模式将医院中的专业性护理延续到社区、家庭，弥补社区医院专业技能的相对不足，促进护患之间的沟通，利于建立良好的护患沟通氛围，增加患者对护理人员的信任度，从而提高依从性。该种模式还可引导医护人员尊重病人及其家庭，识别患者个体与家庭的差异，与患者进行沟通交流，提高社区护士的整体素质，进一步加强社区管理能力。另外，通过分诊、转诊双向流动治疗，不仅能够有序的促进医院的出院病人向社区医院的扩散，带动基层医院的发展，同时保证慢性病患者的合理分流，缓解综合医院的看病难的现状[5]。