两种麻醉方式在甲状腺肿瘤切除术中的应用效果观察

邹文军 何富强 段咏梅

（四川省第四人民医院 四川 成都 610016）

随着社会快速发展，诊断、检查、治疗等手段不断进步，诊断甲状腺肿瘤的病人逐渐增加[1]。目前甲状腺肿瘤手术较为成熟，但仍然存在术后相关并发症（喉返神经损伤是最为常见的）。有文献表明，在切除甲状腺病灶时，频繁牵拉颈丛神经会导致患者血流动力学紊乱，继而导致麻醉风险和手术风险增加[2]。优化麻醉方案，维持血流动力学稳定，预防并发症，是临床需重视的课题。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取本院（在2018 年5 月—2019 年10 月）收治100 例甲状腺手术患者。随机分为两组。实验组男性32 例、女性18 例，平均年龄为（35.9±4.8）岁。对照组男性33 例、女性17 例，平均年龄为（36.3±4.2）岁。

1.2 方法

两组甲状腺手术患者术前24h均麻醉前访视，记录基础信息。患者进入手术室后麻醉之前，常规开放上肢静脉和吸氧，右美托咪定（批准文号：国药准字H20183220；生产企业：扬子江药业集团有限公司）配成4μg/ml 浓度以1μg/kg 缓慢静脉滴注，时间不小于15min。

对照组采用单纯气管插管全麻方法，具体操作如下：

（1）麻醉诱导。设置氧流量（5L/min）面罩吸氧去氮，3min后按照患者体重以及基础病情静脉注射舒芬太尼（批准文号：国药准字H20054171；生产企业：宜昌人福药业有限责任公司）0.5ug/kg、丙泊酚（批准文号：国药准字H20030115；生产企业：四川国瑞药业有限责任公司）2mg/kg ～2.5mg/kg、罗库溴铵（批准文号：国药准字H20093186；生产企业：浙江仙琚制药股份有限公司）0.6mg/kg，肌肉完全松弛后经口气管插管；

（2）连接麻醉机，将氧流量控制在1 ～4L/min，采用保护性肺通气模式，潮气量6 ～8ml/次。呼吸机频率10 ～14 次/分，PEEP0 ～5cmH2O，ETCO235-45mmHg，BIS 值控制在40 ～60，妥善固定气管导管；

（3）麻醉维持。持续以0.2μg/kg/min 泵注瑞芬太尼（批准文号：国药准字H20030197；生产单位：宜昌人福药业有限责任公司），间断追加丙泊酚0.5 ～1.0mg/kg 和罗库溴铵0.15mg/kg；辅以七氟烷低于1.3MAC 浓度吸入麻醉；

（4）缝合皮肤时，停用所有药物；

（5）手术结束后，将患者送往麻醉恢复室；恢复自主呼吸后，拔除气管导管，严密监测患者的基础生命体征，待其稳定后将患者送往病房。

实验组采用超声引导下颈丛神经阻滞联合气管插管全麻，气管插管全麻方法同对照组，在全麻气管插管成功后，行颈丛神经阻滞，具体操作如下：

（1）常规消毒穿刺处皮肤，床旁超声引导下“一针法”行患侧颈深丛和颈浅丛神经阻滞，将稀释后1%利多卡因（批准文号：国药准字H20043676，生产企业：国药集团容生制药有限公司）和稀释后0.375%罗哌卡因（批准文号：国药准字H20052666，生产企业：成都天台山制药有限公司）混合液20ml，注射到前斜角肌和胸锁乳突肌后缘之间的间隙,并扫查药物扩散范围；

（2）常规消毒穿刺处皮肤，床旁超声引导下行对侧颈浅丛神经阻滞，注入稀释后1%利多卡因和稀释后0.375%罗哌卡因混合液10ml；

（3）切片前追加舒芬太尼5 ～10ug；

（4）手术结束后，患者处理同对照组，病情稳定后送往病房。

1.3 观察指标

分析两组在不同时间点的血流动力学指标、喉返神经损伤率、术后切口平均引流量、术后咽部不适感发生率、术后恶心呕吐发生率、平均恢复自主呼吸时间、平均拔管时间、平均苏醒时间等指标比较。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS21.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组在不同时间点的血流动力学指标比较

诱导前、拔管后5 分钟两组血压、心率指标差异比较差异无统计学意义（P＞0.05），插管时、插管后5 分钟、拔管时实验组血压、心率指标显著优于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组在喉返神经损伤率、术后切口平均引流量、术后咽部不适感发生率、术后恶心呕吐发生率等指标比较

两组在喉返神经损伤率、术后切口平均引流量等指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），实验组术后咽部不适感发生率、术后恶心呕吐发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 两组在不同时间点的血流动力学指标比较（±s）

表1 两组在不同时间点的血流动力学指标比较（±s）

组别 n 诱导前 插管时 插管后5 分钟 拔管时 拔管后5 分钟实验组 50 收缩压（mmHg） 122.2±12.5 137.6±9.2 136.8±9.1 138.3±9.5 124.3±8.0舒张压（mmHg） 71.9±5.5 81.5±5.3 82.2±5.7 81.8±6.2 72.3±6.4心率（次/min） 76.3±8.3 83.8±7.1 83.0±6.6 84.2±6.4 77.4±7.2对照组 50 收缩压（mmHg） 121.9±12.6 151.5±9.9 150.3±10.5 150.4±11.2 126.7±9.3舒张压（mmHg） 71.7±5.9 92.2±6.2 92.6±5.2 91.5±5.4 73.3±7.5心率（次/min） 75.9±9.2 93.6±5.4 92.4±5.3 94.4±6.3 78.1±8.1 P--＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 两组在相关指标比较

2.3 两组平均恢复自主呼吸时间、平均拔管时间、平均苏醒时间比较

实验组平均恢复自主呼吸时间、平均拔管时间、平均苏醒时间分别为（10.5±2.0）h、（12.7±2.8）h、（14.6±2.7）h，对照组分别为（13.1±2.2）h、（14.4±2.3）h、（16.7±2.9）h，实验组平均恢复自主呼吸时间、平均拔管时间、平均苏醒时间显著短于对照组（P＜0.05）。

3.讨论

数据资料显示，全世界甲状腺疾病患者数量高达1.5 亿[3]。随着手术方式的日趋完善，对甲状腺疾患进行手术成为临床治疗首选。有关研究指出，颈丛神经麻醉和全麻能够为甲状腺手术患者提供合适的麻醉方式[4]。

调查研究显示，甲状腺手术中预防喉返神经损伤的主要措施有：（1）术中神经检测；（2）颈丛神经阻滞；（3）术中常规暴露喉返神经等[5]。颈丛神经阻滞是甲状腺手术的经典麻醉方式，操作简单、费用低廉且并发症发生率低，曾广泛应用于甲状腺手术。有学者认为，颈丛神经阻滞下患者处于清醒状态实施甲状腺手术能够有效降低喉返神经受损率[6]。右美托咪定具有以下优势而在临床广泛应用：（1）镇静、镇痛和抗焦虑作用显著；（2）显著提高血流动力学的稳定性；（3）减少麻醉与手术所致的交感反射；（4）对呼吸抑制作用较弱等。相关报道显示，右美托咪定对ɑ1 受体无影响，有效维持围术期血流动力学稳定，同时减手术应激反应，减少麻醉药物使用量[7]。有学者认为，右美托咪定是唯一能够用于术中唤醒的麻醉药物，在给与一定剂量范围后，患者术中处于生理睡眠状态，一定程度的刺激后患者便会清醒，利于患者进行神经学检查，减低术中喉返神经受损率[8]。

研究显示超声引导下实施麻醉穿刺显著提高甲状腺手术患者的穿刺准确性，不断降低穿刺受损率，减少局部麻醉用药剂量；超声引导下颈丛神经阻滞联合全身麻醉能够加强手术过程中的阻滞效果，继而维持稳定甲状腺手术患者的血流动力学指标，同时提高甲状腺手术患者的苏醒质量[9-10]。

在麻醉学科以及亚专科疼痛学科、重症医学科、急诊医学科等领域应用正如火如荼、方兴未艾，是麻醉医师的“第三只眼”。床旁超声引导下的麻醉操作，会极大地提高穿刺操作的准确性，减少反复穿刺和损伤风险，本实验组在全麻气管插管成功后，行颈丛神经阻滞，在超声引导下扫查颈丛神经分布与走向，准确定位，将低浓度小容量局麻药注射到前斜角肌和胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌之间的间隙，清晰地观察药物扩散范围，获得良好的颈丛阻滞效果，避免颈丛阻滞损伤并发症发生。颈丛神经阻滞复合气管插管全麻应用于甲状腺手术，两种麻醉麻醉方式的复合使用，能降低药物毒副作用，维护患者内环境和血流动力学的稳定，减少麻醉并发症，保障患者手术质量和患者安全。

综上所述，超声引导下颈丛神经阻滞联合全麻在甲状腺手术的应用效果显著。