32 例围手术期发生肺栓塞患者的临床诊断与治疗分析

杨小敏

重庆医科大学附属第一医院神经外科 重庆 400016）

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）两种类型的一组疾病；文献报道，神经外科围手术期患者DVT、PE的发病率均较高[1,2]。有研究发现，药物抗凝并不增加颅内出血的风险[3,4]，然而对于神经外科而言，药物抗凝导致的出血风险可能会带来严重的并发症，目前就神经外科围手术期并发肺栓塞患者抗凝药物时机、抗凝药物剂量的选择没有统一的指南或者专家共识作为参考。因此，本文分析围手术期并发肺栓塞患者的诊治过程为早期发现、早期诊断及早期治疗神经外科围手术期并发肺栓塞患者提供治疗参考。

1.资料与方法

1.1 研究对象

选取2017 年1 月—2018 年12 月我院收治的围手术期并发肺栓塞的患者32 例，男20 例，女12 例，平均年龄56.81±11.83 岁，其中50 ～60 岁20 例，＞60 岁12 例；既往有梗死病史4 例，糖尿病患者8 例，高血压病史20 例，冠心病史4 例，肺部基础疾病2 例（6.25%）。动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血8 例，脑出血14 例，脑膜瘤3 例，脑积水2 例，帕金森1 例，重型颅脑损伤4 例。所有患者完善GCS 评分和Wells 量表评分。住院患者如出现呼吸困难、气促、氧饱和下降，怀疑肺栓塞时如病情无禁忌症均行CT 肺动脉成像明确有无肺栓塞；如住院期间未出现上述不适，Well 量表评分≥2 分以上的患者住院每天复查D-二聚体，Well 量表评分小于2 分的患者则住院每3 天复查D-二聚体，所有患者每7 天完善双下肢血管彩超进行深静脉血栓筛查，有深静脉血栓患者常规进行CT 肺动脉成像明确有无肺栓塞。所有肺栓塞患者完善心肌酶谱、心脏彩超检查后根据2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》评估均为低危。经重庆医科大学附属第一医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

32 例患者中有4 例因存在新发颅内出血风险和2 例在出血急性期未接受依诺肝素钠注射液抗凝治疗；其余26 例肺栓塞患者均予以依诺肝素钠注射液（克赛，法国安万特制药公司）抗凝治疗，抗凝剂量根据2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，采用依诺肝素钠注射液1mg/Kg，q12h，皮下注射。

1.3 观察指标

对患者消化道出血、新发颅内出血情况、死亡例数、抗凝后每三天采集两组患者空腹肘静脉血10ml，送检我院检验科测定血常规、凝血、肝肾功及D 二聚体。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS21.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 围手术期患者情况

32 例患者中有2 例自发性蛛网膜下腔出血及重型颅脑损伤未行手术治疗，余30 例均行相应手术治疗；未行手术的自发性蛛网膜下腔出血患者卧床15 天，重型颅脑损伤患者卧床76 天，行手术的30 例患者中位卧床天数46 天，卧床46 天的患者有3例（10%）。32 例患者中GCS 评分大于13 分患者5 例（15.6%），9 ～12 分患者12 例（37.5%），小于等于8 分患者15 例（46.87%）。

2.2 肺栓塞发生情况

32 例围手术期并发肺栓塞患者行Wells 量表评分，Wells量表肺栓塞危险度评分小于1 分患者0 例（0%），1 ～2 分患者8 例（25%），2 ～6 分患者24 例（75%），大于6 分患者0 例（0%）。32 例患者中无症状肺栓塞患者有28 例（87.5%），有4 例（12.5%）患者存在气促及氧饱和度下降，32 例血流动力学均稳定，完善心肌酶谱及床旁心脏彩超后危险分层均为低危。无症状肺栓塞患者28 例中有16 例系我科每天复查D-二聚体升高时行双下肢血管彩超及CT 肺动脉成像检查发现有肺栓塞，有12 例系我科每住院7 天完善双下肢血管彩超提示有单侧或双侧下肢肌间静脉血栓形成后行CT 肺动脉成像检查确诊肺栓塞。32 例围手术期并发肺栓塞患者中位发病时间为入院后第8 天，其中发生在入院后第 8天的患者有 6 例，所占比例（18.75%）最高，小于8 天者13 例，8 ～14 天者5 例，大于14 天者8 例。32 例围手术期并发肺栓塞患者发现肺栓塞时D-二聚体（10.39±6.61）ug/ml 较入院时D-二聚体（4.25±6.87）ug/ml 升高明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 并发症及预后情况

32 例患者中26 例使用依诺肝素钠注射液抗凝治疗，其中26 例抗凝治疗患者中3 例患者（11.53%）出现消化道出血,仅1例（3.84%）新发颅内出血，1 例发生血小板减少，抗凝治疗前的血小板为202×109/L，经抗凝治疗9 天后降至91×109/L 后继续抗凝直至出院，血小板一直在90×109/L 左右，其余患者抗凝随访至出院当日未见血小板下降、肝肾功异常或原有异常加重及凝血异常或原有异常加重。未进行抗凝治疗的6 例患者中1 例患者（16.66%）出现消化道出血，1 例（16.66%）新发颅内出血。32 例患者中27 例（84.37%）好转，5 例（15.63%）患者死亡。见表1。

表1 抗凝治疗与未抗凝治疗的并发症及预后分析[n(%)]

3.讨论

3.1 神经外科围手术期并发肺栓塞患者常规筛查方法

D-二聚体在肺栓塞诊断与排除诊断中扮演重要的角色，它对纤溶蛋白溶解活性有高度敏感性，大部分肺栓塞患者的D 二聚体均有不同程度升高，且升高程度与病死率呈正相关，因此D-二聚体对静脉血栓栓塞症有很好的预测作用[5-7]。

下肢血管彩超可以迅速排查有无下肢深静脉血栓形成，为肺栓塞的确诊和排查提供可靠依据。本文发现神经外科围手术期并发低危组肺栓塞的患者大多数为无症状肺栓塞，主要通过我科行D-二聚体和下肢血管彩超常规筛查后再行CT 肺动脉成像确诊，且发现肺栓塞确诊时的D-二聚体显著高于入院初D-二聚体。有报道提示应该推荐在神经外科住院患者日常管理中，把D-二聚体和下肢血管彩超检查作为有无肺栓塞的筛查方法；另有研究发现，神经外科住院患者围手术期应该把D-二聚体作为常规筛查是否并发肺栓塞，且并发肺栓塞的时间分别是住院后第7 天和第10 天[8-10]。本文发现肺栓塞发生中位时间为第8 天，与之前研究相似，神经外科围手术期并发肺栓塞大多数发生在住院后1周左右。有研究发现Wells 评分小于1 分可以排除创伤患者并发DVT 可能[11,12]，本文所有患者Wells 量表评分均大于1 分。因此对于神经外科围手术期患者，尤其是Wells 评分大于1 分且住院后1 周左右，建议常规检查D-二聚体和下肢血管彩超以筛查是否存在深静脉血栓形成或者肺栓塞。

3.2 抗凝药物使用的时机和剂量

目前对于神经外科围手术期并发低危组肺栓塞是否需要抗凝、什么时候抗凝及抗凝剂量没有统一的指南或者专家共识作为参考。研究发现对于严重脑外伤患者于住院24 小时内予以低分子肝素抗凝并未增加颅内出血风险；研究发现使用头颅CT 监测提示颅内出血灶稳定的情况下，伊诺肝素1mg/Kg bid 抗凝治疗颅内出血患者是可行的。本文32 例患者中有4 例因存在新发颅内出血风险和2 例在出血急性期（出血7 天内）未接受依诺肝素钠注射液抗凝治疗。接受依诺肝素钠注射液抗凝治疗的患者和非抗凝治疗的患者并发症和病死率比较差异无统计学意义，即抗凝治疗不增加神经外科围手术期并发肺栓塞患者出血风险和死亡风险。基于此，对于无新发颅内出血风险和非出血急性期的神经外科围手术期并发肺栓塞患者予以依诺肝素钠注射液1mg/Kg bid抗凝治疗是可行的。

本文是回顾性分析，且样本较小，未进一步分析患者基础疾病对并发肺栓塞及抗凝效果的影响，可进一步行前瞻性大样本的研究。