盆底肌电刺激法联合膀胱功能训练促进脊髓损伤后神经源性膀胱患者膀胱功能康复的作用

周慧青 刘莹莹 应英

[摘要] 目的 探討盆底肌电刺激法联合膀胱功能训练促进脊髓损伤后神经源性膀胱患者膀胱功能康复的作用。方法 选取2015年1月～2018年12月康复治疗部治疗脊髓损伤后神经源性膀胱患者84例，采用抛硬币法分为联合组与对照组各42例。对照组患者予以膀胱功能训练，观察组在对照组基础上加盆底肌电刺激法，两组均干预8周。观察两组治疗前后最大排尿量、最大尿流率及残余尿量，并比较两组患者膀胱功能的恢复情况。 结果 治疗8周后，两组患者最大排尿量及最大尿流率较前明显上升，残余尿量较前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），且联合组患者上升或下降幅度较对照组更显著（P<0.05）;同时联合组患者膀胱功能恢复情况（95.24%）明显好于对照组（80.95%），差异有统计学意义（χ2=4.09，P<0.05）。 结论 盆底肌电刺激法联合膀胱功能训练用于脊髓损伤后神经源性膀胱患者的临床效果确切，能明显改善膀胱排尿的功能，减少残余尿量。

[关键词] 脊髓损伤;神经源性膀胱;膀胱功能训练;盆底肌电刺激法

[中图分类号] R651.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）19-0006-04

Effect of pelvic floor muscle stimulation combined with bladder function training on bladder function recovery in patients with neurogenic bladder after spinal cord injury

ZHOU Huiqing1   LIU Yingying1   YING Ying2

1.Department of Rehabilitation Treatment， Taizhou Enze Medical Center（Group）， Luqiao Hospital， Taizhou 318050， China; 2.Department of Pain Rehabilitation， Taizhou Enze Medical Center（Group）， Luqiao Hospital， Taizhou   318050， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of pelvic floor muscle stimulation combined with bladder function training on bladder function recovery in patients with neurogenic bladder after spinal cord injury. Methods 84 patients with neurogenic bladder after spinal cord injury from January 2015 to December 2018 in rehabilitation deparment were selected， and were divided into the combined group（42 cases） and the control group（42 cases） by coin toss method. The patients in the control group underwent bladder function training. The observation group was treated with pelvic floor muscle stimulation on the basis of the treatment in the control group. Both groups were treated for 8 weeks. The maximum urine output， maximum urinary flow rate and residual urine volume before and after treatment were observed， and the recovery of bladder function was compared. Results After 8 weeks of treatment， the maximum urinary output and maximum urinary flow rate of the two groups were significantly higher than those before， and the residual urine volume was significantly lower than that before（P<0.05 or P<0.01）， and the increase or decrease of the combined group was higher than that of the control group（P<0.05）. The recovery of bladder function was significantly higher in the combined group（95.24%） than that in the control group （80.95%）， the difference was significant（χ2=4.09， P<0.05）. Conclusion The pelvic floor muscle stimulation combined with bladder function training is effective in patients with neurogenic bladder after spinal cord injury. It can improve the function of bladder urination and reduce residual urine volume.

[Key words] Spinal cord injury; Neurogenic bladder; Bladder function training; Pelvic floor muscle stimulation

神经源性膀胱是脊髓损伤的主要并发症，由此可诱发尿潴留、尿路感染及尿毒症等泌尿系统并发症，如不及时处理可危及生命，是引起患者后期死亡的主要原因之一[1-2]。因此，对脊髓损伤后神经源性膀胱患者，尽早恢复其膀胱贮尿及排尿双重功能，减少并发症发生，对其治疗康复起重要作用[3-4]。膀胱功能训练法是目前治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的最常用康复方法，但部分患者效果仍欠理想[5-6]。而近年来兴起的盆底肌电刺激法是一种新型非侵入性治疗方法，用于脊髓损伤后神经源性膀胱亦取得了较好的效果，但两者联合应用于脊髓损伤后神经源性膀胱国内外报道不多[7-8]。本研究观察了盆底肌电刺激法联合膀胱功能训练促进脊髓损伤后神经源性膀胱患者膀胱功能康复的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月～2018年12月我院康复治疗部治疗的脊髓损伤后神经源性膀胱患者84例。纳入标准[9]：（1）符合2006版中的《脊髓损伤神经学分类国际标准》[10]中相关脊髓损伤标准，且经查体、CT或MRI检查证实;（2）均伴有不同程度的排尿功能障碍，且膀胱残余尿≥100 mL。排除标准[11]：（1）尿道狭窄、尿道结石、前列腺疾病等原因引起排尿功能障碍;（2）伴有严重心、脑、肺等重要脏器疾病者;（3）既往有严重肾病、膀胱造瘘术、尿道前括约肌切开术等疾病。采用抛硬币法分为联合组与对照组各42例，两组患者的性别、年龄、损伤程度及损伤节段等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

对照组患者予以膀胱功能训练，包括：（1）间歇性导尿：帮助患者进行间歇导尿，并严格控制患者的饮水量（<2000 mL/d）。开始导尿间隔约4～6 h，后逐渐延长导尿间隔时间，当残余尿<50 mL时，可考虑停止间歇导尿;（2）反射性排尿训练：寻找排尿刺激点，对耻骨上部、大腿上1/3内侧等腰骶皮肤神经节段轻叩，刺激膀胱，拉扯阴毛，挤压阴蒂或阴茎，诱发膀胱反射收缩;（3）Crede挤压法：用Crede挤压法由膀胱底向体部环形按摩膀胱3～5 min，由轻而重，待膀胱缩成球状，再把双手重叠于膀胱上慢慢向耻骨后下方挤压，促进排尿。观察组在对照组基础上加盆底肌电刺激法，方法：将治疗电极置于直肠或阴道内约5～7 cm，利用电极棒两端电流刺激盆底肌肉组织，产生肌肉收缩运动，20 min/次，2次/d，每周治疗5 d，休息2 d。两组均干预8周。观察两组治疗前后最大排尿量、最大尿流率及残余尿量变化，并比较膀胱功能恢复情况。

1.3 观察指标

最大排尿量、最大尿流率及残余尿量评估：最大排尿量是将每次排尿量用量杯进行计量，取最大值。采用尿流动力学检查测定最大尿流率和残余尿量。

膀胱恢复情况评估[12]：根据膀胱功能恢复情况分为显效、有效和无效。显效：排尿无明显异常，当有尿意时，患者能自控，不存在遗尿、滴尿现象;有效：当产生模糊尿意时，患者能自控，有遗尿现象;无效：未达上述标准。总有效包括显效和有效。

1.4统计学处理

应用SPSS18.0统计学软件。计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后最大排尿量、最大尿流率及残余尿量比较

治疗前两组患者最大排尿量、最大尿流率及残余尿量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗8周后，两组患者最大排尿量及最大尿流较前明显上升，残余尿量较前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），且联合组患者上升或下降幅度较对照组更显著（P<0.05）。见表2。

2.2 两组膀胱功能恢复功能情况比较

治療8周后，联合组患者膀胱功能恢复情况（95.24%）明显好于对照组（80.95%），差异有统计学意义（χ2=4.09，P<0.05）。见表3。

3 讨论

脊髓损伤是脊柱损伤最严重的并发症，多是因为脊柱骨折后，椎体移位或髓骨片突入椎管内，使脊髓和脊神经受压，往往导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍。脊髓损伤不仅会给患者本人带来身体和心理的严重伤害，还会对整个社会造成巨大的经济负担。神经源性膀胱是脊髓损伤后重要的合并症之一，处理最棘手，其发生机制主要是由于脊髓损伤常影响膀胱的神经支配，引起膀胱正常生理功能发生障碍[13-15]。目前临床上对脊髓损伤后神经源性膀胱常采用长期留置尿管进行治疗，而导尿管的长期留置不仅可导致慢性膀胱挛缩、膀胱收缩扩张下降及肾积水，而且可引起尿路感染、肾盂肾炎及肾积脓等并发症，妨碍和延迟膀胱反射的建立，严重影响其生活质量，是妨碍和延迟膀胱反射的建立[16-17]。目前对脊髓损伤后神经源性膀胱患者国内外尚无有效的治疗方法，常规治疗方法很难使脊髓损伤后患者的膀胱功能恢复正常[18-19]。

膀胱功能训练法是目前公认的科学的尿路管理方法，采用间歇导尿计划可减少导尿管对尿道及膀胱的刺激，减轻尿路炎发生;并根据排尿情况动态调整导尿频率，使膀胱和尿道括约肌周期性扩张和收缩，使其处于近似的生理平衡状态，减少尿液反流，减少残余尿[20-21];采用反射性排尿训练和Crede挤压法等膀胱功能训练方法，不仅能增强盆底肌收缩力，促使盆底肌群能够规律收缩，抑制逼尿肌不自主收缩，寻找排尿触发点，有利于引导排尿，而且通过膀胱挤压排空尿，有助于维护膀胱顺应性，进一步减少残余尿的发生，保护肾功能，并可以反射性调节大脑及脊髓相应神经细胞的功能，重建下尿路储尿和排尿的功能，对恢复膀胱自主排尿起重要作用，有利于改善预后[22-23]。盆底肌电刺激法是一种非侵入性功能性电刺激方法，将电极头插入阴道或肛门内通过低频电流刺激盆底肌，能重建该部位神经肌肉兴奋性，促使盆底肌群规律收缩，加强尿道周围肌肉收缩，并同时刺激阴部神经的传入纤维，通过神经元连接至骶髓逼尿肌核，抑制逼尿肌核兴奋，抑制逼尿肌收缩作用，使其更易于接受上方损伤脊髓微弱的下行传导，神经元进一步抑制逼尿肌不自主收缩，强化括约肌的控尿能力，从而促进有效排尿[24-26];同时电刺激冲动上行至胸腰段，使交感神经元兴奋，α-受体使膀胱颈及尿道近端收缩，进一步增加尿道关闭功能[27-30]。本研究显示治疗8周后，联合组患者最大排尿量及最大尿流率上升的幅度较对照组更显著，残余尿量下降幅度较对照组更显著，且联合组患者膀胱功能恢复情况（95.24%）明显好于对照组（80.95%），提示盆底肌电刺激法联合膀胱功能训练用于脊髓损伤后神经源性膀胱患者的临床效果明显优于单纯的膀胱功能训练，且改善膀胱排尿的功能，减少残余尿量。脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗是极其复杂的综合工程，目前尚未找到一种疗法可以使神经源性膀胱功能完全恢复。盆底肌电刺激法联合膀胱功能训练为治疗下尿路功能障碍提供了一种颇具前景的途径，但仍需不断研究和完善。

总之，盆底肌电刺激法联合膀胱功能训练用于脊髓损伤后神经源性膀胱患者的临床效果确切，能改善膀胱排尿的功能，减少残余尿量。但本研究毕竟是单中心的研究，且纳入的样本数偏小，其实验结果有待多中心及大样本研究进一步验证。

[参考文献]

[1] Oyinbo CA.Secondary injury mechanisms in traumatic spinal cord injury：Anugget of this multiply cascade[J].Acta Neurobiol Exp（Wars），2011，71（2）：281-299.

[2] Schneider MP，Gross T，Bachmann LM，et al.Tibial nerve stimulation for treating neurogenic lower urinary tract dysfunction a systematic review[J].Eur Urol，2015，68（5）：859-867.

[3] Girard R，Mazoyer MA，Plauchu MM，et al.High prevalence of nosocomial infections in rehabilitation units accounted for by urinary tract infections in patients with spinal cord injury[J].J Hospital Infection，2006，62（4）：473-479.

[4] 高振梅，毕鸿雁，徐东娟，等.脊髓损伤后神经源性膀胱的膀胱管理进展[J].中华脑科疾病与康复杂志，2015，5（5）：355-357.

[5] 王晶，焦永波，刘春茹，等.电针结合膀胱功能训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的效果[J].中国医药导报，2016，13（7）：87-90.

[6] 廖利民，吴娟，鞠彦合，等.脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南[J].中国康复理论与实践，2013，9（4）：301-317.

[7] 刘良乐，董伊隆，戴鸣海，等.盆底肌电生物反馈治疗脊髓损伤术后排尿功能障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2015，37（3）：209-211.

[8] 谭波涛，殷樱，贾功伟，等.盆底肌生物反馈电刺激对脊髓损伤后神经源性膀胱功能恢复的临床研究[J].第三军医大学学报，2014，13（6）：113-114.

[9] 孙燕霞，李淑萍.脊髓损伤致神经源性膀胱功能障碍临床治疗方法[J].临床医学，2013，20（10）：117-119.

[10] 李建军，周红俊，孙迎春.脊髓损伤神经学分类国际标准（第6版，2006）[J].中国康复理论与实践，2007，10（1）：25-26.

[11] Broqre E，Petranck M，Atroshi I，et al.Incidence and characteristics of distal radius fractures in a southern Swedish region[J].BMC Musculo Skeletal Disorders，2014， 8（8）：48-55.

[12] 周天健，李建軍.脊柱脊髓损伤现代康复与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006：880-881.

[13] Zvara P，Braas KM，May V，et al.A role for pituitary adenylate cyclase activating polypeptide（PACAP） in detrusor hyperrefexia after spinal cord injury（SCI）[J].Ann NY Acad Sci，2006，1070（10）：622-628.

[14] Takahara Y，Maeda M，Nakatani T，et al.Transient suppression of the vesicular acetylcholine transporter in urinary bladder pathways following spinal cord injury[J].Brain Res，2007，1137（1）：20-28.

[15] El-Masri WS，Chong T，Kyriakider AE，et al.Long-term follow-up study of outcomes of bladder management in spinal cord injury patients under the care of the midlands centre for spinal injuries in oswestry[J]. Spinal Cord，2012， 50（1）：14-21.

[16] Kessler TM，Bachmann LM，Minder C，et al.Adverse event assessment of antimuscarinics for treating overactive bladder：A network meta-analytic approach[J].PLoS One，2011，6（2）：e16718.

[17] Takahara Y，Maeda M，Nakatani T，et al.Transient suppression of the vesicular acetylcholine transporter in urinary bladder pathways following spinal cord injury[J].Brain Res，2007，1137（1）：20-28.

[18] Bycroft JA，Craqqs MD，Sheriff M，et al.Does magnetic stimulation of sacral nerve roots cause contraction or suppression of the bladder[J].Neurourol Urodyn，2004，23（2）：241-245.

[19] Al TW，Alzyoud KM.The effect of spinal cord-injury level on the outcome of neurogenic bladder treatment using OnabotulinumtoxinA[J].Urol Ann，2015，7（3）：320-324.

[20] 沈雅萍，金剑，王爱娟，等.个体化膀胱功能训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱患者的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2015，37（1）：48-51.

[21] 杨凤翔，王成秀，李娜，等.脊髓损伤后神经源性膀胱的康复研究进展[J].华西医学，2015，30（2）：389-392.

[22] 何予工，周青. 脊髓损伤后神经源性膀胱治疗的研究概况[J]. 中华物理医学与康复杂志，2016，38（11）：878-880.

[23] 邢晓红，杜莹，常淑娟，等.膀胱功能训练治疗脊髓损伤患者神经源性膀胧的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2014，28（11）：773-775.

[24] 毕霞，王雪强，孙丹，等.盆底肌电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2013， 26（3）：206-208.

[25] 刘会范，张瑞莉，娄安锋，等.盆底肌电刺激联合功能锻炼治疗老年女性真性压力性尿失禁60例临床疗效观察[J].中国老年医学杂志，2008，28（23）：2344-2345.

[26] Herrmann V，Potriek BA，Palma PC，et al.Transvaginalelectrical stimulation of the pelvic floor in the treatment of stress urinary incontinence：Clinical and ultrasonographic assessment[J]. Rev Assoe Med Bras，2013，49（4）：401-405.

[27] 蔡西國，钱保延，曹留栓，等.早期电针联合体表神经电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2015，39（8）：610-613.

[28] Radziszewski K.Outcomes of electrical stimulation of the neurogenic bladder：Results of a two-year follow-up study[J].Neuro Rehabilitation，2013，32（4）：867-873.

[29] 刘良乐，戴鸣海，刘敏，等.盆底肌电刺激法与膀胱训练法治疗不完全脊髓损伤术后排尿障碍的比较研究[J].浙江医学，2017，49（4）：273-274，262.

[30] 杨幸华，燕铁斌，彭树秀，等.盆底肌电刺激用于治疗脊髓损伤患者神经源性膀胱的观察[J].中国康复医学杂志，2009，24（8）：715-719.

（收稿日期：2019-06-17）