支气管镜吸痰辅助治疗卒中相关性肺炎的效果观察

2020-09-14呼玮

中国现代医生 2020年19期

呼玮

[摘要] 目的探討支气管镜吸痰辅助治疗卒中相关性肺炎（Stroke-associated pneumonia，SAP）的效果。方法选取2017年1月～2018年5月因卒中相关性肺炎于首都医科大学附属复兴医院住院治疗患者189例，其中吸痰管吸痰169例（常规组）、支气管镜吸痰20例（干预组）。观察比较两组患者的临床疗效，抗菌药物使用时间、强度，痰培养阳性率，住院时间、花费及不良反应发生情况。结果临床总有效率干预组（100.0%）高于常规组（76.3%）（P<0.05）;抗菌药物使用时间干预组为（8.8±2.6）d，少于常规组的（10.0±7.0）d（P<0.05）;抗菌药物强度干预组为（12.7±4.5）DDD，低于常规组的（16.0±10.0）DDD（P<0.05）;痰培养阳性率干预组（70.0%）高于常规组（28.4%）（P<0.05）;住院时间干预组（10.2±2.2）d，短于常规组的（12.0±9.0）d（P<0.05）;住院花费干预组为（14489.5±3358.3）元，少于常规组的（18149.0±12496.5）元（P<0.05）。两组患者治疗过程中均未出现咯血，严重心律失常等不良反应。结论支气管镜吸痰辅助治疗卒中相关性肺炎临床疗效好，痰培养阳性率高，可以减少抗生素使用时间及强度，缩短患者住院时间，减少住院费用，无严重不良反应。

[关键词] 卒中相关性肺炎;支气管镜;吸痰;肺泡灌洗

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2020）19-0017-04

Observation of the effect of bronchoscope sputum aspiration in the adjuvant treatment of stroke-associated pneumonia

HU Wei

Department of Respiratory Medicine， Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100038， China

[Abstract] Objective To explore the effect of bronchoscope sputum aspiration in the treatment of stroke-associated pneumonia（SAP）. Methods A total of 189 patients with stroke-related pneumonia who were hospitalized in the Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University due to stroke-related pneumonia were enrolled from January 2017 to May 2018， including 169 cases of sputum aspiration by sputum suction tube（conventional group） and 20 cases of bronchoscopy sputum aspiration（intervention group）. The clinical efficacy，duration and intensity of antibacterial drugs， positive rate of sputum culture， hospitalization time， cost and occurrence of adverse reactions between two groups were observed and compared. Results The total clinical effective rate of intervention group（100.0%） was higher than 76.3% in the conventional group（P<0.05）.The antimicrobial use time of intervention group [（8.8±2.6）days] was less than that [（10.0±7.0）days] of the conventional group （P<0.05）. The antimicrobial intensity of the intervention group [（12.7±4.5） DDD] was lower than[（16.0±10.0）DDD] the conventional group（P<0.05）. The positive rate of sputum culture of the intervention group （70.0%） was higher than that（28.4%） of the conventional group（P<0.05）. The hospitalization time of intervention group [（10.2±2.2）days] was shorter than[（12.0±9.0）days] of the conventional group（P<0.05）. The hospitalization cost of intervention group [（14489.5±3358.3）yuan] was less than that [（18149.0±12496.5）yuan] of the conventional group（P<0.05）. No adverse reactions such as hemoptysis and severe arrhythmia occurred during the treatment in both groups. Conclusion Bronchoscopy assisted sputum aspiration for the treatment of stroke-associated pneumonia has a good clinical effect and a high sputum culture positive rate， which can reduce the time and intensity of antibiotic use， shorten the hospital stay， reduce hospital costs and has no serious adverse reactions.

[Key words] Stroke-associated pneumonia; Bronchoscope; Sputum suction; Alveolar lavage

脑卒中是一种常见疾病，我国每年新发约200万人，卒中相关性肺炎是卒中后常见并发症[1-3]，发生率约5%～30%。吞咽困难、呛咳误吸是引起卒中相关性肺炎的重要因素[4，5]。目前治疗主要给予抗感染、吸痰管吸痰、营养支持等综合治疗。但因吸痰管吸痰为非直视下经验性操作，不易通过声门到达下气道感染相应位置，使痰液及吸入物不能充分引流，从而影响抗炎效果，同时易污染痰液而影响痰培养的准确性。支气管镜是一种安全的呼吸内镜操作技术，已广泛应用于临床，临床医师可以在直視下顺利通过声门进入下气道，充分清理下气道痰液及呛咳、误吸的食物残渣，并可更有针对性地留取下气道感染部位痰液培养，及时指导抗生素的应用[6]。将支气管镜应用于卒中相关性肺炎的常规治疗中能否提高治疗效果？目前尚无统一认识，本研究观察了支气管镜辅助治疗卒中相关性肺炎的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年5月因卒中相关性肺炎于首都医科大学附属复兴医院住院治疗患者。所有患者经胸部电子计算机断层扫描（Computed tomography，CT）、头颅CT（或头颅核磁）扫描，符合2014年颁布的卒中并发肺炎共识（Pneumonia in stroke consensus，PISCES）中SAP诊断标准。纳入标准[7]：符合卒中相关性肺炎诊断标准;患者及家属知情同意并签署知情同意书;经首都医科大学附属复兴医院伦理委员会批准许可。排除标准[7-8]：肺炎出现于脑卒中发生前的患者;合并开放性肺结核、肺部肿瘤患者;凝血功能障碍、合并严重心血管系统疾病（如急性心肌梗死、严重心律失常）而不能耐受支气管镜操作者。共入组患者189例。其中男96例，女93例，平均年龄（83.7±7.3）岁，平均病程（12.0±9.0）d，平均住院花费（17156.0±12037.0）元。共分为两组，吸痰管吸痰（常规组）169例，支气管镜吸痰（干预组）20例。常规组中，男85例，女84例，平均年龄（83.6±7.2）岁，平均病程（12.0±9.0）d。干预组中，男11例，女9例，平均年龄（84.4±7.3）岁，平均病程（10.2±2.2）d。两组性别、年龄等一般资料比较无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均按照卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[9]，给予经验性抗感染治疗，后按照痰培养结果及时调整抗生素，同时给予化痰药物、拍背排痰等积极痰液引流措施及营养支持、吸氧等对症支持治疗。常规组在以上治疗基础上给予按需吸痰管吸痰治疗，即患者主诉有痰不易咳出，或听诊肺部有大水泡音时给予吸痰。干预组在以上基础治疗、按需吸痰管吸痰基础上给予每周1～2次支气管镜吸痰治疗。具体方法：按照中华医学会可弯曲支气管镜临床应用指南进行气管镜操作。术前完善相关检查，签署知情同意书，给予2%利多卡因（遂成药业股份有限公司，国药准字：H41023668，批号：31609181，规格：5 mL：0.1 g）雾化吸入局部麻醉。采用Olympus BF-P60型支气管镜常规经鼻插入，经声门进入各级支气管，直视下充分吸引分泌物、食物残渣，并留取肺泡灌洗液做细菌培养及药敏实验。检查全程对患者进行血氧饱和度、心率、血压、心电图（Ⅱ导联）等生命体征的监测。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者抗炎疗效、抗生素使用时间、抗菌药物使用强度、痰培养阳性率、住院时间、住院花费、不良反应（咯血、恶心、心律失常）等指标。以抗菌药物临床应用指导原则[10]判定抗炎疗效（治愈：抗炎1周后，患者的临床症状完全消失，实验室检查以及病原学检查均显示阴性;显效：抗炎1周后，患者的临床症状基本消失，病情显著好转，实验室检查以及病原学检查有一项结果显示阴性;无效：治疗1周后，患者疗效未达到上述标准。以治愈率+显效率计算总有效率。

1.4 统计学方法

使用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量资料均以均数±标准差（x±s）或中位数、四分位间距表示，采用t检验或秩和检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组抗炎疗效比较

常规组治愈76例，显效53例，无效40例，有效129例，总有效率为76.3%。干预组治愈15例，显效5例，无效0例，有效20例，总有效率为100.0%。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组抗生素使用时间、抗菌药物使用强度比较

常规组抗生素使用（10.0±7.0）d，干预组抗生素使用（8.8±2.6）d，两组抗生素使用时间比较，差异有统计学意义（Z=-2.073，P=0.038）。常规组抗菌药物使用强度（16.0±10.0）限定日剂量（defined daily dose，DDD），干预组抗菌药物使用强度（12.7±4.5）DDD，两组抗菌药物使用强度比较，差异有统计学意义（Z=-2.129，P=0.033）。见表2。

2.3 两组痰培养阳性率比较

常规组痰培养阳性48例，阳性率为28.4%，干预组痰培养阳性14例，阳性率为70.0%，两组痰培养阳性率比较，差异有统计学意义（χ2=14.038，P=0.000）。见表3。

2.4 两组住院时间、住院花费比较

常规组住院（12.0±9.0）d，干预组住院（10.2±2.2）d，两组住院时间比较，差异有统计学意义（Z=-2.722，P=0.006）。常规组住院花费（18 149.0±12 496.5）元，干预组住院花费（14 489.5±3 358.3）元，两组住院花费比较，差异有统计学意义（Z=-2.870，P=0.004）。见表4。

2.5 两组不良反应发生情况比较

两组患者治疗过程中均未出现咯血、恶性心律失常等严重不良反应。

3 讨论

我国脑卒中的发病率正随着社会人口老龄化的发展而逐年升高[11]，目前我国每年新发脑卒中患者约200万人。前循环卒中可导致对侧中枢性面瘫，影响口腔咀嚼搅拌功能，引起患者吞咽困难。后循环卒中可损伤后脑神经，导致真性球麻痹，引起饮水呛咳及吞咽困难[12]。而吞咽困难及饮水呛咳可使食物残渣进入气道，导致患者卒中相关性肺炎[13-16]。目前临床中主要采取抗感染、吸痰管吸痰、营养支持等综合治疗手段。但因吸痰管吸痰是非直视下操作，吸痰者仅凭临床经验有时无法顺利将吸痰管通过声门送至下气道感染严重或痰液浓稠处，无法充分引流痰液及食物残渣，从而影响抗感染效果。且经吸痰管收集的痰液易受到口咽、气道常驻菌污染，影响痰培养及药敏的准确性，无法及时、有针对性地调整抗感染药物，影响抗感染效果。另外，吸痰管吸痰易刺激口咽及声门周围组织，引起患者反射性嘔吐，黏膜损伤、出血、甚至声门水肿。所以，选择一种能更加充分有效引流下气道病变部位痰液的方法对于治疗卒中相关性肺炎患者具有非常重要的临床意义。

本研究发现在卒中相关性肺炎的治疗中，常规组总有效率为76.3%，而干预组总有效率达到100.0%，明显高于常规组。干预组患者抗菌药物使用时间、强度明显低于常规组。两组患者痰培养阳性率比较中，常规组为28.4%，干预组为70.0%，明显高于常规组。干预组平均病程（10.2±2.2）d，较常规组（12.0±9.0）d更短（P<0.05），干预组平均住院花费（14 489.5±3358.3）元，较常规组（18 149.0±12 496.5）元更少（P<0.05），分析原因为治疗过程中，气管镜吸痰有利患者于痰液的及时清除及减少局部细菌的负荷，有利于感染病原学的明确以及更有针对性的调整抗生素，故缩短了患者的病程及住院花费。干预组住院时间、花费也明显低于常规组。两组均未出现严重的不良反应。这可能是因为在卒中相关性肺炎的发生、发展中，吞咽困难和呛咳误吸充当着非常重要的因素，患者气道中吸入了较多食物残渣，对气道黏膜产生了物理、化学性刺激，并使外界细菌入侵，为细菌提供了良好的培养基[17]。而传统吸痰管吸痰时，操作者仅凭经验，无法在直视下控制吸痰管到达需要位置，吸痰管往往不能顺利通过声门到达下气道感染严重或痰多黏稠处，导致下气道痰液及食物残渣无法充分引流，同时不能获得准确的病原学结果，影响对感染的控制。而支气管镜是一种成熟、安全的呼吸内镜技术，可以在直视下轻松经过声门，进入下气道远端亚段、支气管病变严重及痰液脓稠位置，可以充分吸引、引流痰液及食物残渣。如遇痰液黏稠、不易排出时，可以给予局部冲洗以利痰液排出，利于对感染的控制。另外可在直视下对感染严重处进行肺泡灌洗及刷片，以进行对痰液的培养及检查。避免了痰培养时上气道常驻菌对培养结果的影响，可以及时、有针对性地调整抗菌药物的使用，利于对感染的控制[18]。此外支气管镜吸痰时常规给予利多卡因局部麻醉，减少了吸痰管吸痰时对口咽及声门周围组织的刺激，减少了呕吐，黏膜损伤、出血、声门水肿等不良反应，提高了患者的舒适度。所以与传统吸痰管吸痰相比，支气管镜治疗可更有效地促进患者病情的恢复，提高痰培养阳性率，更好地指导抗菌药物的使用，利于减少抗菌药物使用时间、强度，有利于缩短住院时间，减轻患者经济负担。随着支气管镜技术的完善及材料的改进，患者的舒适度及安全性也越来越高。另外，支气管镜图像清晰，可以在直视下充分引流痰栓，解除气道梗阻，纠正缺氧状态，避免痰堵窒息的发生，同时可及时发现气道内其他病变，通过刷片、灌洗、活检等方法进一步明确病变性质[19-22]。

可见，支气管镜吸痰辅助治疗卒中相关性肺炎具有显著的疗效，可以明显提高痰培养阳性率，指导抗菌药物的使用，明显减少抗菌药物使用时间及强度，缩短住院时间，减少花费，且无严重不良反应，值得在临床中推广应用。

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