1+X模式对医院建设造价组合及经济指标研究

2020-09-14吴梦强夏燕琼杨观德黄征蓉范振刚叶元武

中国卫生标准管理 2020年16期

吴梦强夏燕琼杨观德黄征蓉范振刚叶元武

随着国家“十三五”规划和“健康中国”战略的全面实施，全国各地公立医院进一步优化医疗资源配置，进行全面升级建设，或者整体搬迁，或者改扩建。医院建设项目投资大、周期长，受政策变化、规范修编、物价波动及其他社会因素影响较大，往往会出现建设投资定位与造价控制之间的矛盾而严重影响工程质量与进度。学术界在投资造价管理方面进行了大量案例研究，但由于建设项目的差异性，对于医院项目配套及特殊专业分项的经济指标等方面的分析依然存在不足，出现建设前期设计和投资估算漏项、指标不符、控制价不合理等问题较多。本文以湛江中心人民医院迁建项目为例，运用1+X模式对医院建设造价组合及经济指标进行探索性实践，有效解决医院建设工程项目造价组合和经济指标的定位与控制问题。

1 1+X模式简述

1+X模式是作者amita创立的一种模式[1]，Amita网络释义是“阿尼陀”，无量的意思[2]。1+X模式应用于国家教育证书制度改革，即是国家鼓励职业院校学生在获得学历证书的同时，积极取得多类职业技能等级证书，拓展就业创业本领，缓解结构性就业矛盾[3]。1+X模式应用于医疗卫生领域，基于医疗品牌管理，即1个标准化的管理和科研平台，X个专科医疗中心，能够有效地解决现行医疗体制中制约医院水平迅速提高的难题[4]；基于医院建设造价管理，即以基本医疗需求造价和特殊功能需求造价相结合的方式，对工程造价进行合理分类的一种模式[5]。1+X模式运用于造价领域，能直观地识别和分析医院建设基本要求和特殊需求的共性和个性组合及经济指标，有效地解决医院建设投资定位与造价控制之间的矛盾。

2 项目工程经济技术指标及投资控制情况

2.1 主要经济技术指标

湛江中心人民医院是三级甲等综合医院，整体迁建项目建设工程总投资16.1亿元，总建筑面积34.2 万m2，综合造价约4 700元/m2，是广东省同期同级建设造价最低的医院，2012年12月动工，2017年10月建成投入使用[6]。各项经济技术指标见表1。

2.2 投资控制总体情况

2012年9月《可行性研究报告》立项批复，建设工程总投资估算13.9亿元（其中建安费13.2亿元），综合造价为4 064元/m2（其中建安造价3 859元/m2）。湛江市房屋建筑工程指标（2011版）[7]显示,一般住宅地下室造价为2 930元/m2、7～9层框架结构造价为1 485元/m2。《综合医院建设标准》（建标110-2008）规定，综合医院主要建筑的平均造价，按建设地区相同建筑等级标准和结构形式住宅平均建安造价的2～3倍确定[8]。按本项目主体建筑面积和分项造价指标折合计算，湛江市“相同建筑等级标准和结构形式”住宅平均建安造价标准为1 922元/m2。即本项目建安造价政策允许范围可达 3 844～5 766元/m2。

在项目开工后，运用1+X模式对原投资估算进一步论证发现，各子项目的投资定位存在极大偏差，出现不少重大缺漏项，尤其是医疗核心项目缺漏较多。通过优化和调整设计和投资结构比例后，最低预算投资额仍需16.1亿元，出现很大的资金缺口，急需申请增加投资；直至建设中后期（2016年11月），发改部门才批准增加投资，核定总投资为16.1亿元。但是，批准增加的投资项目，有一些功能系统或局部已错过了重大变更调整的最佳时机，以致部分项目因原投资额的局限而达不到预期的质量效果。

据初步审核数据显示，本项目结算总造价约为156 582万元，低于核定投资的2.8%，总投资得到相对合理、有效地控制，其中，基础工程的造价控制成效显著，经设计和施工优化后，该分项工程节省资金约2 550万元（合同价为8 310万元，结算价为5 755万元）。造价控制效果见表2。

3 项目建设工程造价组合及指标分析

3.1 造价组合及资金占用情况

医院项目建设往往由上百个子项目组成，医院建设建筑结构特殊，学科交叉众多，医疗工艺复杂，交通流线要求高[9]，其投资结构大致可分为主体建安工程、基础配套工程、专业工程、工程服务及规费等四部分。医院建设项目与一般住宅建筑的的主体建安工程造价结构基本一样，有相对固定的造价组成和计价标准，各地区住建部门公布的房屋建筑工程指标一般也是以主体建安工程作为经济指标的参考值。而基础配套工程、特殊专业工程、服务费及规费等项目有医院自身的特点或需求差异，可根据不同项目的需要而设定或追加。因此，根据1+X结构模式，可将主体建安工程（含基础、主体建筑和安装工程）设定为“1”，其它如基础配套工程、特殊专业工程、服务费及规费等三部份设定为“X”，分别用X1 、X2、 X3表示，X1 、X2、 X3还可根据项目的需求再进一步细分，以推动设计二次深化及造价的深度论证工作。

表1 建设项目主要经济技术指标表

本项目实际核定总投资（1+X）中的“1”项（主体建安工程）单位造价为3 569元/m2，是湛江市“相同建筑等级标准和结构形式”住宅平均建安造价标准（1 922元/m2）的1.9倍,“X”项的单位费用为1 135元/m2；综合造价为4 704元/m2，是造价标准的2.4倍。项目总体投资处于《综合医院建设标准》（建标110-2008）的低价位，符合本医院“满足基本功能需求和三级甲等医院标准要求”的定价目标。造价组合及资金占用情况见表3。

3.2 造价指标相关分析

表1总体描述了项目的主要建筑技术指标，医院的基本建筑、等级标准、资金需求及造价水平一目了然。如表所示，项目建设总投资、单位综合造价、床位数及单位床位造价等指标，对同类同级医院建设有较强的比对价值。

表2动态表达了项目投资的总体控制过程和效果。如表所示，项目立项投资估算的投资结构和经济指标定位欠佳，各子目的投资定位偏差，出现一些重大缺漏或投资缺口。经过对原投资估算和初步设计预算进一步论证核定投资额后，以核定投资额作为预算基准进行采购招标，总体造价得到合理、有效控制。

表2 工程造价控制效果评价表

表3 工程造价组合及资金占用情况表

表3直观反映了项目的造价组合结构和各子目的投资分配状况。如表所示，1、X1 、X2、 X3投资占比清晰；单位面积资金占用指标更细化地反映了各子目的造价水平，其对指标定性对比和方案比选定量分析可操性更强。

近几年，我国医院的全面升级和高水平建设取得丰硕的成果，但是医院建设者对项目的研究成果侧重于管理实践的经验介绍，很少涉足医院配套及特殊专业分项的设计和经济指标方面研究，在建设过程中方案比选缺乏大数据的支撑，而影响投资项目的合理定位；同时，各地发布的造价信息在信息种类、信息名称、编制方法、更新周期等方面无一相同、各具特点,造价信息共享度差[10]。通过1+X模式对需求和造价要素进行结构性分解，对理清项目建设各个环节的思路有积极意义。

4 讨论

4.1 采用“1+X”模式可直观识别医院与一般住宅建筑造价要素的共性和个性

医院项目的基本建筑造价要素和管理与一般住宅项目有共性，也就是“1+X”中的“1”项。其工程内容主要包括建筑基础、主体结构、二次装修，以及含强弱电、给排水、电梯、消防、安防、空调、暖通等子目的安装工程，这方面的造价组合和管理，在于建筑行业内已有很成熟的经验和做法。医院与一般住宅建筑不同之处表现在“X”项，主要是医院的基本要求和特殊功能需求。这些要求或需求就是医院项目的个性，也就是“X”项，其由若干个子目组成。“1+X”模式并没有固定的结构标准，“1”和“X”的要素和内涵可根据项目自身的情况灵活设定或拓展，以便更细化、直观、客观地反映造价组合结构和定位标准。“X”分为X1 、X2、 X3 、X...等子目；子目如X1又可分X1a、X1b、 X1c、 X1....等等，见图1。1+X模式可运用于建议书、可行性研究报告、规划设计、初步设计、施工图设计及二次深化设计等各个阶段。其运用于项目立项时期，可最大限度上考虑到医疗工艺流程的特殊性和周边基础设施的客观情况；运用于对初步投资方案反向论证，即可评价投资组合和经济指标定位的合理性。由此可见，1+X造价结构模式作为工作思维导图，可全面提高医院建设投资文件编制、论证、审核、设计、监理和施工等相关单位及个人对医院建设复杂性和特殊性的认识和要素识别能力，在投资和造价控制全过程起到查漏补缺的关键作用。

4.2 1+X模式可在基本功能要求基础上延伸特殊功能需求

图1 1+X造价结构模式工作思维导图

国家“十三五”规划以来，我国医院投资建设发展迅猛，但一些地方发改和住建部门对医院建设项目所需的特殊功能需求的了解仍然较少，在规划和投资审批方面有较多限制。运用1+X模式论证造价，可冲破地方造价经济指标对医院规划投资的限制，更好地与发改和住建部门对总投资定位方面快速达成共识。1+X模式对造价组合和经济指标的研究侧重于基本功能要求和特殊功能需求方面的预测和评价，也就是侧重于“X”项的需求拓展，拓展适合于建设“健康中国”背景下的医院全面升级和现代化建设的医疗需求，即还可拓展延伸至智慧医院、节能型医院、研究型医院、绿色医院、精准医学等方面的需求。如表1显示，本项目的单位造价允许范围为 3 844～5 766元/m2，这就说明，项目单位造价从4 704元/m2到5 766元/m2，其总投资在特殊功能需求方面仍有很大的拓展空间。表3显示，虽然X项（X1+X2+X3）占总投资的比例仅为24.08%，但在民用建筑行业的经验式、惯性管理思想影响下，是最容易被忽视的列项，尤其是X2项中的医疗专业工程是医院项目的核心，是医院能否达到预期建设等级标准的最集中体现。

4.3 1+X模式有利于专业工程、基础配套及其他费用方面进一步细化和评价

三级综合医院学科多、个性化强、行业标准高，各个学科或专业的设计和施工过程是复杂而精细的[6]，造价控制也要细致、准确。如净化系统专业工程项目涵盖了中心手术室、实验室、重症病区、负压病房、筛查中心、消毒供应室、输血室、病理科、内镜室、DSA机房、肾透室、纯水系统等二十多个科室及区域，同时还包含了装修、空调、通风、强弱电、门禁、安防、消防、给排水、医气等工程子目；又如医疗防护及屏蔽专业工程，核磁共振、CT、DSA、胃肠机、伽马刀等对环境的防辐射和水电系统的稳定性都有着特殊的需求[11]。每个学科或专业各有各的特点和要求，只有进一步细化才能找到更合理的造价基础和定价依据。《建设项目经济评价方法与参数》(第三版)中“建设项目经济评价方法”部分对经济费用效益分析采用的价格作出规定:“经济费用效益分析应采用以影子价格体系为基础的预测价格，不考虑价格总水平变动因素”[12]。这就说明，只有做好细化方案比选定量分析，才能更好地选择出最佳、最合理的建设方案和造价标准。

从表3看出，项目基础配套工程费占比为2.51%，虽然投资占比不高，但也是不可缺失的内容。若可行性研究报告编制单位对医院建设用地周边的配套设施条件不掌握，对医疗建筑的特殊功能认识不足，就难以全面地计算工程细分子目及医疗专业项目的资金分配，投资估算将会出现重大缺漏项[13]。这就要求医院建设者在基础配套（X2）方面进行思考和深挖未成熟设施或不可预测因素，以全面、合理地制定出可靠的投资估算和预算。

表3中X3项的“勘察设计费（含预算编制费）”占比仅为1.76%，全过程造价咨询费占比为0.29%，相对于相关行业标准偏低。因此，可拓展设计和预算技术高质量定位空间，引入BIM新技术。BIM应用于项目规划、设计、招投标、施工、运维管理等各阶段，通过“可视化”的数字建筑模型共享信息数据，实现业主、设计方、施工方等多方协同工作[14]，可提高比选方案的可靠性和设计及预（概）算的技术质量，分清组合分项设计和施工界面，避免项目设计和计价缺漏或重复，降低工程设计变更和工程签证数量，进而提高造价定位和控制的总体水平。

4.4 项目造价组合和经济指标的合理定位是做好造价控制的前提

综合表l、表2、表3中数据表明，做好造价组合和经济指标的定位是合理、有效地控制造价的基础前提。对于建设工程，人们往往把造价控制单方面理解为“把工程造价降下来”，这是无疑一个指导思想误区。工程造价控制全过程工作应包含投资定位和控制两个层面的内容，一是投资造价要合理组合和准确定位，通过调研论证、方案定量比选、指标评析等方法，确定项目的造价组合和经济指标，是做好造价控制的前提；二是根据发改部门核定的总投资额，在建筑相关法律法规框架内，按质、按量、按进度完成工程任务的前提下控制工程总投资额或分项投资额。盲目降低相关费用或采用低价采购招标的方法都是不可取的，其对工程造价、质量和进度都会造成很大影响。因此，要在采购招标过程中防止恶性竞争，才能实现造价控制的合理性。否则，会出现因降低造价而造成不合理控价的另一极端。

4.5 医院建设项目的造价组合与经济指标定位要有适度超前的思想

近年来，随着科技的发展，医院建筑变得愈加复杂，提供的功能更加多元化，建设过程中涉及的专业也逐渐增加；同时，医院方提出的项目目标已不再局限于传统的质量、成本和进度，而对医院的绿色节能、环保以及使用性等各方面均提出了新的要求[15]。另一方面，由于医院的建设投资大、周期长，受政策变化、规范修编和物价等因素影响较大，会因资金短缺、设计变更等问题而造成投资超标、推迟建设和使用，以及延误发展机会等风险。因此，项目的造价组合与经济指标定位要树立适度超前的思想。