子宫平滑肌瘤18F-FDG PET/CT显像高代谢1例

欧阳振波 罗凤军 钟碧婷 吴嘉雯 黄志霞

作者单位：510317 广州，广东省第二人民医院妇科

病例资料

患者，50 岁，因体检发现子宫肿物3 年，月经量增多3 月收入广东省第二人民医院妇科。患者平素月经规则，周期为28～31 d，3～4 d 干净，量中等，无痛经，顺产2 子2 女，输卵管结扎避孕。2016 年外院体检超声提示子宫肿物，大小约2 cm×2 cm× 1 cm。因无特殊不适，未予特殊处理，未定期复查。3 月前患者无明显诱因出现经量增多，约为既往月经量的2～3倍，伴血块，无痛经，月经周期及经期无明显变化。就诊于外院行PET/CT 检查示（禁食状态下，静脉注射18F-FDG 后行全身PET/CT 三维显像）子宫增大，其内见团块状囊实性占位，大小约为7.4 cm×7.8 cm×6.6 cm，PET 于病灶边缘见环状放射性浓聚影，SUVmax 为3.8，SUVave为2.2，中央见放射性缺损区；腹膜后区、盆腔及双侧腹股沟区未见异常放射性浓聚影或淋巴结肿大；考虑为子宫恶性肿瘤可能性大（图1）。入院后行阴道彩超示子宫前位、形态失常、包膜光滑，前壁见一大小约6.2 cm × 5.9 cm × 5.4 cm 的实性低回声团，部分凸向宫腔，边界清，内回声不均，内膜略向后移；考虑子宫肌瘤。血常规示白细胞13.67× 109/L；空 腹 血 糖9.41 mmol/L； 肿 瘤 标 志 物（CA125、CAE、HE4、CA199、CEA及LDH）均在正常值范围；其余术前常规检查未见明显异常。患者签字同意后行经腹全子宫加双输卵管切除术。术中探查子宫增大如孕3 月，表明光滑，子宫底部可触及一实性肿物，大小约6 cm×6 cm×6 cm，质地软，约20%凸向子宫外；盆腔内余未探及明显异常。切除子宫后剖视可见子宫肌壁间实性肿物，质地软、色暗红、边界尚清（图2）。术中冰冻病理提示子宫平滑肌瘤，考虑红色变性。手术顺利，术后患者恢复良好，术后常规病理示子宫平滑肌瘤合并红色变性（图3）。术后3 天患者出院，出院诊断：子宫平滑肌瘤伴红色样变，2 型糖尿病。术后1 年复查盆腔超声未见明显异常。

图1 PET/CT示子宫内见囊实性占位，病灶边缘见环状放射性浓聚影

图2 术中剖视示子宫肌壁间实性肿物，色暗红，边界尚清（箭头）

图3 术后病理示子宫平滑肌瘤伴红色样变（HE，×40）

讨 论

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，也是女性行子宫切除的最常见原因。随着微创技术的发展以及女性对生活质量要求的提高，许多保留子宫的治疗方法，如子宫动脉栓塞、高强度聚焦超声、微波消融等应用逐渐增多［1-2］，因此治疗前对少见的子宫肉瘤进行准确的鉴别，显得尤为重要。PET/CT 由于可以通过对组织代谢情况进行分析以鉴别良恶性肿瘤，现已在人体许多恶性肿瘤的诊断、分期及评估等中得到了广泛的应用［3-4］。由于彩色多普勒超声和MRI对子宫肌瘤具有很高的诊断准确率，因此目前对子宫肌瘤的PET/CT 表现仍知之甚少，但是由于子宫肌瘤的发病率高，因此在因其他疾病行PET/CT 检查时常可遇见，故熟悉子宫肌瘤的PET/CT现象也尤为重要。

一、子宫肌瘤的PET/CT表现

子宫肌瘤属于良性肿瘤，理论上PET/CT 检查时不会出现高代谢显像。实际上绝大部分的子宫肌瘤在PET/CT 检查时表现为良性肿瘤特征，仅有少部分（0.5%～3.4%）会出现假阳性的高代谢，给临床诊治带来一定的困扰［1，5］。国内关于子宫肌瘤PET/CT 显像高代谢的报道很少，仅有数个个案报道［1，6-7］。国外除有更多的个案报道外，还有一些病例报道及病例对照研究［2，8］。目前认为，影响子宫肌瘤PET/CT 检查时代谢信号的因素主要有：（1）子宫的生理性摄取。正常情况下，子宫内膜及卵巢对18F-PDG 存在一定的生理性摄取，可表现出轻度高代谢信号［7，9］。（2）月经周期的影响。尽管目前仍存在争议，但是大多数研究认为子宫对18F-PDG 的摄取与月经周期存在一定的关系［1，9-10］。在卵泡晚期、排卵期和黄体早期行PET/CT 检查时更容易出现子宫的高代谢显像。因此建议应在月经前1 周或月经干净后1 周内检查［6］。（3）子宫肌瘤的变性。子宫肌瘤可发生多种变性，从而影响其对18F-PDG的摄取。文献报道子宫肌瘤红色样变和钙化可增加其高代谢显像的可能［11-12］。（4）子宫肌瘤的血供。血供丰富的子宫肌瘤在PET/CT 扫描时更容易表现为高代谢［7，10］。

二、子宫肌瘤PET/CT高代谢显像的可能机制

子宫肌瘤在PET/CT 中表现为高代谢的具体机制目前尚不明确，研究表明可能与以下因素相关：（1）各种生长因子（纤维细胞生长因子、单核细胞趋化蛋白、集落刺激因子）及其受体水平的增高；（2）子宫平滑肌细胞的异常增殖；（3）子宫肌瘤血管化导致的血供丰富；（4）肌瘤细胞内线粒体数目增加；（5）组织内糖原水平升高［1，5，9］。但是关于这些机制的了解多为基础研究，难以直接指导临床。

三、PET/CT时高代谢子宫肿物的临床考虑

临床上对于PET/CT 提示高代谢的子宫肿物，应谨慎诊断为子宫恶性肿瘤，需从多方面进行综合考虑。首先，进行多参数的盆腔MRI检查。Nakagawa M等对11 例子宫肉瘤和56 例子宫肌瘤的回顾性对比研究发现，尽管PET/CT 的鉴别诊断准确率高于单参数的MRI 分析，但是如果进行多参数的MRI 分析，MRI 的诊断准确率高于PET/CT［8］。其次，提高SVUmax 截断值。Kusunoki S 等对15 例子宫肉瘤和19例子宫肌瘤进行的对比研究发现，子宫肉瘤和平滑肌瘤的SUVmax 中位数分别为12 和4.1。利用SUVmax ＞7.5 排除子宫肌瘤的敏感性为80.8%，特异性为100%，曲线下面积为95.3%。因此作者建议利用SUVmax ＞7.5 和MRI 可以很好地鉴别子宫肌瘤和子宫肉瘤［2］。

综上所述，子宫平滑肌瘤在PET/CT 中可呈高代谢显像，但目前机制仍不明确。临床上不能单纯根据PET/CT 的表现直接诊断子宫恶性肿瘤，需结合患者临床表现及其他影像学检查等进行综合考虑。