150 例产后压力性尿失禁初产妇产时宫缩压腹压与膀胱压力的回顾性分析

欧有良 张军 周燕莉 吴瑜瑜 肖超群 陈静 周春兰 秋晓

生理情况下，膀胱具有较大的伸展性，逼尿肌在副交感神经兴奋性冲动的影响下，处于轻度收缩状态，使膀胱压力经常保持在10 cmH2O 以下，压力稍高后可快速回降［1］。膀胱内尿量增加，膀胱压力也随之增加。引起排尿反射的主要因素是膀胱压力的升高，腹肌和膈肌收缩亦可协助排尿。

动物实验研究表明，妊娠是一种能影响膀胱尿道功能的生理改变，妊娠分娩是影响产妇储尿及排尿的重要危险因素［2-3］。膀胱压力及产妇排尿情况也可对产妇身心造成不适和不良影响［4］。二者之间的联系在哪？本研究通过回顾性分析产后3 个月内发生产后压力性尿失禁的产妇和无产后压力性尿失禁的产妇各150 例产时的宫缩压、腹压、膀胱压力，探讨产时宫缩压、腹压、膀胱压力与产后压力性尿失禁之间的潜在规律，为产妇排尿管理提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2017 年1 月至2020 年1 月在南方医科大学南方医院经阴道分娩后随访中发现产后压力性尿失禁和无产后压力性尿失禁的单胎初产妇各150 例，分为压力性尿失禁组与无压力性尿失禁组。回顾性分析其产时宫缩压、腹压与膀胱压力情况。纳入标准：（1）所有入组产妇均为单胎初产妇，在本院系统产检、产后定期随访；（2）平时工作强度适中，无认知和行为障碍；（3）孕期心理及身体健康，自觉排尿无异常；（4）孕36～42周；（5）无严重妊娠期合并症及分娩期并发症。排除标准：排除神经源性膀胱孕妇及妊娠期已有的各种类型尿失禁孕妇；排除合并泌尿系基础疾病及泌尿系感染者；排除仰卧位低血压综合征产妇及行拉玛泽减痛分娩产妇。不排除孕36 ～42 周因胎儿畸形或其他各种原因死胎分娩的产妇。

二、研究方法

产后压力性尿失禁诊断标准：产后3 个月内产妇咳嗽或喷嚏时尿液不自主溢出≥2 次或在产后3 个月的随诊中取膀胱截石位，观察研究对象咳嗽时尿道口伴随着尿液的不自主溢出［5］。其特点是产后3 个月内正常情况下无遗尿，腹压突然增加时尿液自动流出。

在第一种情况下，负载的变化对极点的位置没有显著的影响，因此在这两种情况下，说明了控制模型具有良好的鲁棒性。

压力性尿失禁组潜伏期宫缩期腹压与膀胱压力比较低；活跃期宫缩期腹压与膀胱压力同步快速飙升；第二产程宫缩期腹压较活跃期有所降低，膀胱压力同步下降。无压力性尿失禁组宫缩期腹压、膀胱压力在活跃期与第二产程波动幅度小。两组产妇产后即刻宫缩压、腹压与膀胱压力均很低。如图1。

如之前说所，国内的教学在主要课程上分为《声乐》、《台词》、《形体》和《表演》（简称声、台、行、表），这四门课构成了戏剧影视表演类学生的主修科目，辅助的专业课程通常有《戏剧概论》、《影视作品赏析》和《话筒前配音》等，这一套课程系统的历史之久几乎伴随着表演专业在中国开设到现在。严格来说，《声乐课》和《形体课》虽然是斯坦尼体系当中的一部分，但是发展到中国已经偏离了表演教学的目的。目前的《声乐课》更多是声乐歌唱，而《形体课》更多是芭蕾基训和舞蹈训练。这两个部分的课程没有很好地针对影视表演专业，这一点已经成为目前国内表演艺术家的共识。

安全膀胱压力为40 cmH2O；安全膀胱容量，即膀胱压力＜40 cmH2O时的容量，只有在安全膀胱压力容量范围内储尿，上、下尿路的功能才能得到保护［9-11］。

采用统计软件SPSS 21.0 处理数据。正态计量资料用（x±s）表示，比较采用方差分析，两组间均数比较采用t检验。非正态计量资料采用中位数、四分位数进行描述，采用非参数秩和检验。计数资料用率表示，组间率或构成比的比较用卡方检验或Fisher’s确切概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

对于非变位或等变位齿轮单星行星机构LgR和LgS,可以用构成行星机构各构件的齿数和模数表达,其同心条件的关系式为

三、统计学方法

膀胱测压时用胎监机持续监测产妇宫缩压、胎心；同时在测压时间点用智能手环ECG+HRV 心电监测血压监护仪（P11 Smart Bracelet ECG+HRV）监测生命体征及指式脉搏血氧饱和度仪监测血氧饱和度。经尿道插入12#Foley 导尿管，采用逆式简易膀胱测压法测量产妇产时腹压、膀胱压力。膀胱压力取宫缩期膀胱压力值；间接腹压测量参照外科学测量方法，以仰卧位耻骨联合处为零点［7］，根据产程特点适当调整：潜伏期腹压为夹闭排尿通道20 min 后宫缩期测得的膀胱压力值；活跃期及第二产程腹压为宫缩期产妇出现自主屏气用力时测得的膀胱压值；产后腹压为夹闭排尿通道20 min 后产妇呼气时测得的膀胱压值。

结 果

一、产妇纳入情况

纳入产妇300 例，均为单胎初产妇，年龄在20～40 岁之间，身高在155～165 cm 之间，孕期BMI 在22.5～28.9 kg/m2之间，活跃期+第二产程总时间为（7.30±2.2）h，新生儿出生体重为（3.33±0.52）kg。潜伏期开始尿潴留需留置尿管产妇、瘢痕子宫经阴道分娩产妇、有妊娠合并症及分娩期并发症产妇、住院期间因其他原因需从潜伏期留置尿管产妇平均分配到压力性尿失禁组和无压力性尿失禁组，两组产妇以上资料的差异比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

逆式简易膀胱测压法具体操作方法：参照简易膀胱测压法［8］，但不进行正压灌注，产妇需留置尿管时常规插入12#FolDy 导尿管进行膀胱压力测定，根据测量参数的需要测压前适当夹闭出尿通道。

二、压力性尿失禁组和无压力性尿失禁组产时宫缩压、腹压、膀胱压力的比较

因解剖特征，女性尿道平均长3～5 cm，直径约0.6 cm，短、宽、直，内口低于男性，膀胱区尿液易向尿道外溢导致压力性尿失禁。故中国台湾专家Hong W 等［12］指出产后压力性尿失禁在中国女性中非常普遍。产妇仰卧位时膀胱位于子宫前方［13］，子宫对膀胱无法产生压迫作用，宫缩压对膀胱压力也无法产生影响，腹压是影响膀胱压力的决定因素。本研究显示，活跃期、第二产程压力性尿失禁组腹压、膀胱压力明显高于无压力性尿失禁组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。压力性尿失禁组产妇活跃期/第二产程腹压中位数为137/91 cm H2O，膀胱压力中位数为101/55 cm H2O。如胎儿头部与产道衔接好，胎头位置达到坐骨棘水平下2～3 cm 时，活跃期宫缩期产妇即可出现屏气用力现象。产妇屏气用力时胎头压迫盆底组织致使腹壁肌、膈肌、肛提肌协同收缩，腹压与膀胱压力同步快速飙升。胎头压迫尿道时，出现尿急、强烈频繁排尿冲动或产时排尿困难［14］；当逼尿肌与尿道括约肌长时间随腹压被动节律性快速强烈收缩与舒张，可影响产后排尿功能重建［15］。无压力性尿失禁组产妇活跃期/第二产程腹压中位数为35/31 cm H2O；对应膀胱压力中位数为32/32 cm H2O，明显低于压力性尿失禁组，宫缩期腹压、膀胱压力波动幅度小。研究结果表明，压力性尿失禁组产妇活跃期、第二产程既非在安全膀胱压力范围内也非在安全膀胱容量范围内储尿。建议活跃期嘱产妇切勿屏气用力、第二产程尽量缩短产妇屏气用力的时间，以缩短腹壁肌、膈肌、肛提肌协同收缩的时间，减少腹压对膀胱压力的影响。其中压力性尿失禁组第二产程膀胱压力中位数为55 cm H2O 低于活跃期：因胎头降至骨盆出口时压迫直肠，产妇屏气用力产生的腹压传递至直肠产生排便效应，腹压较活跃期有所降低，故宫缩期膀胱压力同步降低［16］。

表1 两组产妇产时宫缩压的比较（P25～P75）、（Median）

表2 两组产妇产时腹压的比较（P25～P75）、（Median）

三、两组产妇产时宫缩期腹压、膀胱压力变化规律分析

随访由随访护士在产妇出院后3 日、产后14日、产后28日进行家庭访视；产后42日、产后2个月、3 个月嘱产妇到研究医院随诊。此外，研究对象与随访护士之间随时保持微信沟通。重点随访产后3个月内产后压力性尿失禁发生情况。

图1 两组产妇产时宫缩压、腹压、空虚膀胱压力分析

讨 论

一、产后压力性尿失禁产妇活跃期及第二产程未在安全膀胱压力容量范围内储尿

进行膀胱压力测定的暴露因素，为产时因各种原因需从潜伏期开始留置尿管到产后者：如潜伏期开始尿潴留产妇；瘢痕子宫经阴道分娩产妇；有妊娠合并症及分娩期并发症产妇；住院期间因其他原因留置尿管产妇。测压时间点［6］：宫口开大（3±1）cm、宫口开大（8 ± 1）cm、宫口开全后、胎儿娩出后，共5 次，每次测完相关参数后排空膀胱。

压力性尿失禁组和无压力性尿失禁组产时宫缩压，潜伏期腹压、膀胱压力及第三产程腹压、膀胱压力的比较差异无统计学意义；活跃期、第二产程，压力性尿失禁组腹压、膀胱压力明显高于无压力性尿失禁组，差异有统计学意义。第三产程膀胱生理性快速减压幅度，压力性尿失禁组明显大于无压力性尿失禁组，差异有统计学意义，详见表1～3。

在养护龄期为3 d、7 d和28 d时分别取样，参照HJ 557—2009《固体废物浸出毒性方法——水平振荡法》，对含铅净浆试样进行浸出试验，浸出液中Pb2+的浓度按照GB 5085.3—2007《浸出毒性鉴别标准》的规定，采用电感耦合等离子体光谱仪测定Pb2+浓度，研究胶凝材料的固铅效果。

二、产后即刻膀胱生理性快速减压诱发产后压力性尿失禁

本研究结果显示，第三产程膀胱生理性快速减压幅度，压力性尿失禁组明显大于无压力性尿失禁组，差异有统计学意义（P＜0.05）。因胎儿娩出后宫缩压、腹压骤降，膀胱尿道被动压迫解除，膀胱压力及尿道压力迅速降低。膀胱呈现再灌注，国外研究显示：85%的阴道分娩存在膀胱再灌注［17-18］。本研究表明，只要存在正常的妊娠分娩，产后即刻膀胱就存在生理性快速减压，这种生理性快速减压不会导致产妇发生血尿及低血压，但膀胱颈、尿道括约肌突然减压容易诱发再灌注损伤［19］，导致产后压力性尿失禁。膀胱生理性快速减压幅度越大，产后压力性尿失禁越严重，持续时间越长，康复期延长，康复难度加大。建议在活跃期防止产妇屏气用力；在第二产程指导产妇正确运用腹压，发现产妇屏气用力力度过大时，嘱产妇张口深呼吸；以降低产妇屏气用力程度，降低腹壁肌、膈肌、肛提肌协同收缩的力度；尽可能降低膀胱生理性快速减压幅度。至于膀胱生理性快速减压诱发产后压力性尿失禁的临界值尚待进一步研究确定。另偶然发现第三产程终末尿液生成速度远远大于正常人群，可能与胎儿娩出后子宫收缩回心血量增加，血容量增加，机体自我调节，尿量增加有关。

生态处理技术是由水、植物、土壤、微生物和阳光等组成的污水自然净化系统。与传统的废水处理相比较具有低成本、低耗能、几乎无再生污染等优点。如今，人工湿地以低投资、低运行费用和美观以及其高污染物去除效率等特点被广泛应用于污水的二级和三级处理[39]

本研究的局限性在于在腹压较高时段（活跃期及第二产程中）测压时未同时用B 超监测上尿路的尿液流向动态，无法确定宫缩期膀胱压力快速增高超出40 cm H2O 时是否存在膀胱输尿管返流或上尿路的暂时性损伤［20］，以指导干预改善尿流动力学。

产后压力性尿失禁产妇活跃期及第二产程未在安全膀胱压力容量范围内储尿；产后即刻膀胱生理性快速减压诱发产后压力性尿失禁，建议防控产妇产后压力性尿失禁应从产时开始。