MOG抗体相关性脑脊髓炎1例并文献复习

陈阳，武兵，张玉花

患者，女，59岁，因突发意识不清、四肢屈曲僵硬于2019年6月5日再次住院。患者6年前因左耳带状疱疹病毒感染，左耳流脓，左眼闭合不全，口角向右歪斜，左口角流涎，当地医院治疗后好转(具体用药不详)，遗留左侧面肌瘫痪。4年前无明显诱因出现舌僵言语不清，饮水呛咳，双下肢力量稍弱。3年前双下肢无力症状加重，行走困难，拖拽感，未诊治。2017年3月上述症状再次加重，行走不稳首次住院。既往体弱易感冒，30岁时曾患肺结核，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无家族遗传病病史。查体：神志清楚，构音障碍(鼻音重)，双眼球内收受限，双眼向左、向右视可见水平眼震，左侧额纹浅，左眼闭合力弱，左侧鼻唇沟浅，左侧软腭抬举较右侧低，双侧咽反射迟钝，双上肢肌力5级，双下肢肌力4-级，四肢肌张力适中，腱反射活跃，共济运动欠稳准，四肢病理征阳性。自身免疫性疾病抗核抗体谱：抗线粒体抗体M2型弱阳性(±)，抗增殖细胞核抗原抗体阳性(++)，抗SS-A抗体阳性(+)。脑脊液无色透明，WBC 16×106/L，IgG 3.97 mg/dl(正常参考值0.48～5.86 mg/dl)，外送血清及脑脊液AQP4抗体、寡克隆带、抗MOG抗体、抗MBP抗体均阴性。颈椎MR增强示：颈3～4、4～5间盘突出，脑干、颈髓内异常信号(图1A、B)。头颅MR增强示:脑干、胼胝体压部、双侧脑室周围及顶叶多发脑梗死(图1C、D、E)。给予甲泼尼龙冲击治疗：1 000 mg 3 d、500 mg 3 d、240 mg 3 d、120 mg 3 d，后改为甲泼尼龙片60 mg口服，同时补钾、补钙、护胃等对症治疗，下肢肌力好转，偶有饮水呛咳，出院后药物减量长期维持，2018年12月自行停药。2019年6月5日患者突然出现意识不清，伴呕吐，呼之不应，小便失禁，四肢屈曲僵硬，无肢体抽搐，无双眼上翻，无口吐白沫，后患者转醒，醒后不能回忆当时情况，自觉讲话舌僵，双下肢乏力。查体：左上肢肌力5级，右上肢肌力5-级，双下肢肌力4级。血清抗MOG抗体阳性(1∶10)(CBA法)，脑脊液抗MOG抗体阴性。脑电图示各导联见稍多量低波幅快波及慢波活动，睁闭眼试验α波无反应。头颅MR示：双侧脑室周围及半卵圆中心、顶叶多发缺血灶、腔隙灶(图1F、G、H)，MRA未见明显异常。确诊髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体相关性脑脊髓炎，给予免疫球蛋白静脉滴注5 d，四肢肌力恢复可，坚持口服甲泼尼龙片8 mg治疗，病情稳定。

讨 论中枢神经系统髓鞘由少突胶质细胞逐层包绕轴索构成，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG)位于髓鞘最外层少突胶质细胞膜上，由245个氨基酸组成[1]，仅存在于中枢神经系统(CNS)。MOG-IgG相关性脑脊髓炎简称为MOG脑脊髓炎(MOG-EM)，被认为是不同于多发性硬化(multiple sclerosis,MS)和AQP4-IgG阳性的视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)的一种新疾病。MOG抗体的致病机制尚不清楚，有研究表明，MOG特异性抗体与少突胶质细胞表面抗原结合后释放髓鞘基质蛋白(MBP)，使髓鞘破坏，细胞损伤程度取决于抗体水平，纯化后的MOG抗体不仅能够通过典型的免疫球蛋白介导组织破坏，而且诱导T淋巴细胞聚集引起免疫反应增强，使脱髓鞘加重[2]。

在成人发病的MOG抗体相关疾病中以视神经炎(optic neuritis,ON)为主，多为双侧受累，典型的影像学特征为视神经在增强扫描中被强化，80%患者视交叉前部受到损害[3]，可超过视神经全长的50%。而本例患者始终未累及视神经。MOG-EM影像学特征为不连续的长脊髓中央病灶，累及腰骶部及圆锥多见，四脑室周围、小脑中角、胼胝体、丘脑和脑桥病变在MOG-EM中更为常见，16%的MOG-EM患者出现皮质病变，6%的患者出现软脑膜强化，颈髓报道少见。本例患者头颅、颈椎MR出现了四脑室周围、胼胝体压部、侧脑室旁、皮质下多发病灶，脑干及颈髓不连续的长节段病灶。脑脊液寡克隆带阴性的MS患者、AQP4抗体阴性的NMOSD患者应行MOG抗体检测。

有研究表明，外周血清MOG抗体样本的特异性高于脑脊液样本，脑脊液中白细胞可不同程度升高，蛋白偶有升高，糖和氯化物正常。该患者2次腰穿，脑脊液蛋白质、糖、氯化物、AQP4抗体、寡克隆带、抗MOG抗体均未见异常，1次脑脊液白细胞数稍高，第2次血清抗MOG抗体阳性。

2018年国际提出MOG-EM的诊断和抗体检测的专家共识，诊断标准为：(1)单相或复发性急性视神经炎、脊髓炎、脑干脑炎、脑炎或其任何组合；(2)影像学表现或仅在有视神经炎病史的患者中，电生理视觉诱发电位改变与中枢神经系统脱髓鞘相一致；(3)至少有以下一种情况，明确的MR表现、眼底检查、脑脊液变化、临床表现及治疗反应[4]。MOG-EM急性期的治疗方法与其他中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病类似，静脉滴注甲泼尼龙、免疫球蛋白或血浆置换，病灶消失较快，70%～90%的患者恢复良好，长期使用糖皮质激素可以降低疾病复发风险，激素突然停用会导致疾病加重和复发风险升高[4]，因此，一些研究倾向于6个月以上的激素治疗，并联合其他免疫调节或免疫抑制药物。本例患者第一次应用了糖皮质激素，第二次应用了免疫球蛋白，均得到了显著的疗效。关于疾病的预后，MOG抗体滴度下降与单相病程相关，滴度持续存在或增高与复发相关[5]。MOG-EM的ON易复发，在急性期伴有严重的视力丧失，但大多数患者视力恢复良好，严重者亦可功能丧失，需要早期进行免疫治疗。与AQP4抗体阳性的NMOSD相比，MOG-EM中癫痫和脑炎的表现更为常见[6]，MOG-EM预后较好，较少出现运动障碍，康复后EDSS评分好。本例患者癫痫发作1次，未再发作，完全恢复。结合本例患者提高了对MOG抗体阳性疾病的认识，但确切的病理机制及其预后方面仍需进一步研究。