甲氨蝶呤联合腔镜开窗取胚治疗异位妊娠

赵睿超,罗国臣

(浚县人民医院1.妇产科；2.神经内科，河南 浚县 456250)

异位妊娠为一种临床上常见的妇科疾病，其中最为常见的便是输卵管妊娠，若不及时医治，异位妊娠可能会发生破裂出血，引起失血性休克，严重影响患者生命安全[1]。临床多采用手术治疗，腹腔镜手术因伤口小、出血量较少等特点被广泛运用[2]，但易导致滋养细胞残留而造成血清β-HCG水平下降缓慢，同时残留绒毛堵塞输卵管等易造成输卵管堵塞，影响术后再次妊娠率。而甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)可通过对滋养细胞的抑制作用，达到破坏绒毛、杀死胚胎的作用[3]，故其局部注射辅助治疗可能对控制患者再次妊娠及血清β-HCG水平的效果更好。本文研究了MTX局部注射辅助治疗对异位妊娠后再次妊娠及血清β-HCG的影响,具体如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年3月至2018年12月间于我院妇科治疗的异位妊娠患者108例，按简单随机化法分为对照组和观察组，每组54例。对照组平均年龄(27.45±2.21)岁；平均停经时间(58.36±6.39)d；异位妊娠部位：壶腹部34例，峡部20例。观察组平均年龄(28.37±2.14)岁，平均停经时间(58.45±6.37)d；异位妊娠部位：壶腹部37例，峡部17例。两组患者一般临床资料差异没有统计学意义(P>0.05)，有可比性。

本次研究已经过医院伦理委员会的同意，且所有患者均签署知情同意。纳入标准：符合《妇产科学》中关于异位妊娠的诊断标准[4]且B超提示为异位妊娠；输卵管包块直径4cm以内者；输卵管未破裂者；年龄为20～40岁。排除标准：两侧输卵管完全阻塞且病变严重者；休克型异位妊娠者；对研究所用药物过敏者；不符合腹腔镜开窗取胚术适应症者；无法完成随访者。

1.2 方法对照组行腹腔镜开窗取胚术：全麻下在患者腹部于病变处相对位置打孔形成气腹，置入腹腔镜，沿输卵管在病变包块最膨大处纵轴切开1cm～2cm，用超声刀取出血块及胚胎组织并及时使用生理盐水反复清洗，以防止残留绒毛同时进行电凝止血。观察组增加行甲氨蝶呤局部注射治疗，手术步骤同对照组，在用超声刀取出血块及胚胎组织并及时使用生理盐水反复清洗，电凝止血后于患侧输卵管近端切口处局部注射甲氨喋呤(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32026443，0.1g)30mg治疗，出院后随访1年。

1.3 观察指标与评价标准(1)术后恢复情况：包块消失时间、月经恢复正常时间、血清β-HCG恢复正常时间。(2)血清β-HCG水平：与术前、术后1d及术后3d抽取静脉空腹血5mL，采用全自动化学发光免疫分析仪(Cochee411)检测血清β-HCG水平。(3)输卵管通畅情况：术后3个月对两组进行门诊随访，行输卵管造影检查，X线透视下观察造影剂流经宫腔及输卵管的通畅程度以判断输卵管通畅情况。(4)妊娠情况：随访1年后，门诊随访比较两组宫内正常妊娠情况。

1.4 统计学处理使用SPSS 20.0软件对数据进行统计学处理，计量资料采用“平均数±标准差”表示，组间行t检验；计数资料采用百分数(%)表示，组间行卡方检验，等级资料使用秩和检验行组间比较；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复情况比较观察组包括块消失时间、月经恢复正常时间及血清β-HCG恢复正常时间均较对照组短(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后恢复情况比较

2.2 血清β-HCG情况比较观察组术后1d、术后7d血清β-HCG水平下降幅度较对照组明显(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清β-HCG变化情况对比

2.3 输卵管通畅情况比较观察组输卵管通畅率为72.22%，高于对照组的35.18%(P<0.001)，见表3。

表3 两组输卵管通畅情况比较[n(%)]

2.4 再次妊娠情况的比较随访1年后，观察组有44例患者正常宫内妊娠，妊娠率为81.48%(44/54)；对照组有33例，正常宫内妊娠，妊娠率61.11%(33/54)。两组比较有统计学意义(χ2=5.475，P=0.038)。

3 讨论

异位妊娠其妇科常见的急腹症，其发病原因主要为输卵管炎症，易造成腹腔出血，严重威胁患者生命，且其多发生于育龄期女性，因此，正确合适的治疗方式十分重要。腹腔镜开窗取胚术因不需要对患侧输卵管切除，对患者生育功能的影响较小，且伤口小，为异位妊娠的首选手术治疗。但该术式容易造成绒毛组织残留，残留的滋养细胞组织会继续生长，进而造成血清β-HCG水平下降不明显，影响再次妊娠等情况。故本院推出了MTX辅助治疗，MTX可通过对二氢叶酸还原过程的抑制而抑制DNA的生物合成，从而达到抑制滋养细胞增长的作用。其辅助治疗可能会提高异位妊娠治疗效果。

MTX为一种抗叶酸类的抗肿瘤药，其可以通过与机体细胞内二氢叶酸还原酶的结合而阻断二氢叶酸还原酶转变为有生物活性的四氢叶酸，进一步抑制嘌呤、嘧啶的生物合成，干扰DNA、RNA和蛋白质的合成，最终阻碍细胞的合成，破坏绒毛，且滋养细胞对甲氨蝶呤有极强的敏感性，对患者进行局部甲氨蝶呤注射后能有效的抑制滋养细胞的增生，引起胚胎组织发生脱落、坏死和吸收[5]。

本研究示，观察组包括块消失时间、月经恢复正常时间及血清β-HCG恢复正常时间均较对照组短(P<0.05)。说明MTX辅助治疗能促进患者恢复。分析原因为为腹腔镜开窗取胚术可有效切除异位妊娠出的胚胎，同时MTX可通过对滋养细胞增生的抑制作用，发挥有效的杀死胚胎的作用，从而进一步缩短血清β-HCG水平恢复正常时间，促进患者腹部包块及阴道流血等的恢复[6]。

血清β-HCG是胎盘滋养细胞分泌的α和β二聚体合成的一种糖蛋白。正常妊娠情况下，其水平于受精第7天开始呈持续性增长，妊娠8～10周其含量可达高峰。当异位妊娠发生时，胚胎发育过程中因营养和血流供应不足，导致血清β-HCG水平较正常妊娠时低，故血清β-HCG可作为诊断异位妊娠的依据[7]。本研究中，观察组术后1d、术后7d血清β-HCG水平下降幅度较对照组明显，说明MTX辅助治疗能有效改善患者的血清β-HCG水平。分析其原因为在腹腔镜开窗取胚术取出妊娠组织下，配合氨甲蝶呤局部注射可使滋养细胞中二氢叶酸还原酶失活，干扰蛋白质合成，使滋养细胞凋亡、脱落、吸收等过程加速，从而有效的阻止β-HCG合成，从而使血清β-HCG水平下降明显。

异位妊娠患者因输卵管炎症、粘连和残留绒毛堵塞输卵管等易造成输卵管堵塞，导致输卵管不通。本研究示，观察组治疗后输卵管通畅率为72.22%，高于对照组的35.18%(P<0.05)，说明MTX辅助治疗可有效提高异位妊娠术后输卵管的通畅度。分析原因为腹腔镜开窗取胚术在镜下操作更为准确，对输卵管的损伤较小，电凝止血效果较好。同时镜下MTX局部注射治疗部位准确，作用效果快，能有效降低输卵管异位妊娠部位滋养细胞的增生，并对组织机化和血管关闭有促进作用，在确保输卵管的完整情况下使妊娠物更容易被挤出，确保了输卵管的形态完整和通畅，进一步提高了输卵管的通畅率[7]。

随访1年，本研究示，观察组宫内妊娠率为81.48%，高于对照组的61.11%(P<0.05)，说明MTX辅助治疗能提高正常受孕几率。分析原因为腹腔镜开窗取胚术可有效清除异位妊娠的胚胎，同时对输卵管损伤较小，加之MTX可对滋养细胞的增上产生抑制作用，破坏绒毛和少量术中残留物，进一步改善输卵管通畅程度，从而提高受孕几率[8]。

综上所述，MTX联合腹腔镜开窗取胚治疗异位妊娠患者能通过抑制滋养细胞增生，改善患者血清β-HCG水平，促进术后恢复，提高输卵管通畅率和妊娠率，值得推广。