睡眠质量及时间交互作用对2型糖尿病患者血糖控制的影响

魏娜娜，高 芳，梁 冰

(蚌埠医学院第一附属医院全科医学科，安徽 蚌埠 233020)

2型糖尿病是目前我国的主要公共卫生问题之一，近十年来其发病率持续增加，对个体健康和社会造成重大损失[1]，因此糖尿病患者的血糖控制稳定至关重要。研究显示睡眠和昼夜节律系统在葡萄糖代谢中起重要作用，睡眠障碍可能会对葡萄糖调节产生负面影响[2]。一项对中国糖尿病患者通过匹兹堡睡眠质量指数量表进行睡眠评价的研究显示睡眠障碍发生率高达47.1%[3]。流行病学和实验室研究表明睡眠时间与葡萄糖耐受不良，胰岛素抵抗，急性胰岛素减少等相关[4]。但2型糖尿病患者血糖控制是受多种因素共同因素作用的结果，睡眠时间和质量是否对糖尿病患者血糖控制存在交互作用尚缺乏研究结论。因此，本研究拟分析糖尿病个体睡眠质量与时间和血糖控制的独立和交互作用关系，以为糖尿病患者血糖控制提供更加科学合理的指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年1月至2018年5月间在蚌埠医学院第一附属医院门诊及住院的2型糖尿病患者。纳入标准：其诊断标准符合1999年WHO糖尿病专家委员会提示标准。排除标准：(1)继发性糖尿病；(2)1型糖尿病；(3)糖尿病急性并发症：包括糖尿病酮症酸中毒、高渗高糖综合征等；(4)有影响睡眠的重大并发症包括缺血性心脏病，肾功能损伤和糖尿病神经病变等；(5)研究开始前6个月，患有糖尿病昏迷病史的患者；(6)手术前或手术后的患者；(7)怀孕或哺乳的女性患者；(8)除糖尿病并发症外还有其他严重疾病的患者，如晚期恶性肿瘤，严重感染，严重创伤和失代偿性肝硬化等。研究得到了所有参与者的知情同意。

1.2 信息调查(1)一般信息：调查研究对象的性别、年龄、糖尿病家族史、吸烟等指标。并测量调查对象的收缩压与舒张压。(2)睡眠评价：使用PSQI问卷进行调查，该问卷反映被调查者过去一个月内睡眠状况。总分范围为0～21，分数越高表示睡眠质量越差。根据以往研究[5]，PSQI得分> 7区分睡眠质量差者和良好的睡眠者具有98.3%灵敏度和90.2%的特异性。因此，本研究中PSQI得分≤7也通常被定义为“睡眠质量好”；PSQI得分>7被定义为“睡眠质量差”。睡眠时间由调查对象填写，分为三组：小于6h(较短)；6～8 h(参照组)；大于8h(较长)[6-7]。(3)实验室检测指标：测量研究对象的生化检测指标信息，包括空腹血糖、HbA1c、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白。HbA1c≥7%定义为糖尿病血糖控制不达标。

1.3 统计学方法所有统计学分析使用R软件进行分析。对于定量数据以“均数±标准差”表示，定性数据用百分比(%)表示。血糖控制达标与不达标组间定量数据差异比较使用t检验，而两组间定性数据差异比较使用卡方检验进行分析。在糖尿病患者中，以血糖控制是否达标为因变量(0=达标，1=未达标)，分别使用单因素和多因素logistic回归探讨睡眠质量与睡眠时间与其的关系。交互作用分析使用以下指标：(1)RERI；(2)SI；(3)AP[8-9]。RERI=0或AP=0或SI=1表示无相互作用。所有统计分析以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 研究对象基本特征共纳入患者223例，其中男性113例(50.7%)，女性110例(49.3%)，平均年龄(62.7±9.1)岁。所有糖尿病患者中，血糖控制达标共75例，达标率为33.6%。血糖控制达标与未达标组间，年龄、空腹血糖、睡眠时间及睡眠质量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。而吸烟、糖尿病家族史、收缩压、舒张压、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白比较均无统计学差异(P>0.05)。具体结果见表1。

表1 研究对象基本特征

2.2 睡眠质量与时间和血糖控制关系睡眠质量与时间和血糖控制关系的logistics回归结果见表2。以睡眠质量好为参照，单因素分析显示睡眠质量差组血糖控制不佳风险增加。在调整年龄、性别、糖尿病家族史等因素后，睡眠质量差者血糖控制不达标风险增加2.22倍(95%CI：1.12～4.42)。以睡眠时间6～8 h为参照，睡眠时间较短(<6h)者发生血糖控制不达标风险增加。而睡眠时间较长与血糖控制不达标无统计学关联(P>0.05)。

表2 睡眠质量与时间和血糖控制的logistics回归分析

2.3 睡眠质量与时间交互作用分析(1)睡眠质量差与睡眠时间短：以睡眠质量好且睡眠时间正常为参照，在调整年龄、性别、糖尿病家族史等因素后，睡眠质量差且睡眠时间短者血糖控制不达标风险增加3.29倍。交互作用指标显示睡眠质量差与睡眠时间短对糖尿病患者血糖控制存在交互作用(P<0.05)。(2)睡眠质量差与睡眠时间长：以睡眠质量好且睡眠时间正常为参照，多因素分析显示，睡眠质量差且睡眠时间长者血糖控制不达标风险更大。但交互作用分析显示，两者间对血糖控制无交互作用影响(P>0.05)。具体结果见表3。

表3 睡眠质量与时间交互作用分析)

3 讨论

睡眠质量受到社会、文化、行为、心理和环境因素等众多因素的影响。本研究中糖尿病患者中睡眠质量差的占42.6%，正常人群睡眠研究显示其睡眠质量差的比例明显低于本研究，提示睡眠质量差在糖尿病患者中更为常见。本研究结果显示，睡眠质量差者与血糖控制风险增加约2倍。类似的，国内研究也显示与血糖控制未达标个体相比， 糖尿病患者血糖控制达标个体的PSQI总分及各因子得分均较低[3]。睡眠障碍一方面可直接通过影响胰岛素敏感性，糖皮质激素释放和交感神经活动，导致葡萄糖代谢紊乱，影响血糖控制[2]。另一方面，睡眠质量可能间接通过影响药物依从性、运动、饮食以及包括情绪、疲劳在内的心理因素导致较差的血糖控制。

本研究发现睡眠时间短与血糖控制有关，而睡觉时间长与其无关。Sirimon等对泰国210例糖尿病患者的研究显示短的睡眠时间与高的糖化血红蛋白浓度呈现相关[10]。韩国国民健康与营养检查2007年至2010年调查同样显示糖尿病患者睡眠时间长与血糖控制在多因素分析中无统计学关联[11]。睡眠时间短影响血糖控制的原因可能包括[12]：(1)短暂的睡眠会导致生长素释放肽的分泌增加和瘦素的分泌减少，这两种物质分别可以增加和减少食欲的激素从而会增加食物摄入量，进而可能促进肥胖并导致血糖控制恶化；(2)睡眠持续时间的减少导致皮质醇，IL-6和TNFα水平升高，导致促进胰岛素抵抗的交感神经系统的激活；(3)睡眠时间降低可能会干扰日间活动，影响患者遵循他们的饮食和锻炼方案。但是，具体的潜在的机制还需进一步探究。

生物学意义的交互作用是指两危险因素因素在发病机制上互相影响。本研究结果表明睡眠质量差与睡眠时间短和糖尿病患者血糖患者存在交互作用，而与睡眠时间长无关。睡眠质量差和睡眠时间不足均可造成胰岛素抵抗，两者相互作用于血糖调节机制，最终可引起血糖紊乱。与本研究相同，对睡眠质量与时间交互作用对空腹血糖受损的研究同样发现，睡眠时间短与睡眠质量差对风险增加有关，而睡眠时间长与睡眠质量差无交互作用[13]。对11842名中国人群的随访研究显示睡眠时间短和睡眠质量差对糖尿病发生存在交互作用，其三个交互作用指标都具有统计学意义，而睡眠时间长和睡眠质量差的交互作用指标都无统计学意义[14]。

综上，本文显示糖尿病患者中睡眠障碍较为普遍，糖尿病患者睡眠质量差与睡眠时间短均与血糖控制达标独立相关，且两者间存在交互作用。但本文研究为横断面设计，其研究结论尚需队列研究进一步确认。