多模态MRI对术前子宫肌瘤病理类型的诊断价值

王 云，胡明成，李洪义，沙茹玉，梁海昱，邢 健

(1.牡丹江医学院医学影像学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院放射科，黑龙江 牡丹江 157011)

子宫肌瘤在育龄期女性中发病率可达33.13%，其临床表现因部位、大小及合并症而不同[1]。肌瘤体积增大、激素水平变化等原因可引发子宫肌瘤的变性[2]。子宫肌瘤的治疗方式及预后与肌瘤的病理类型密切相关。一旦女性患有子宫肌瘤而未得到及时、有效的治疗，可能会导致生育能力的丧失，更严重的可能会威胁患者生命安全[3]。因此，正确诊断肌瘤的病理类型对于子宫肌瘤患者来说具有尤为重要的意义[4]。MRI以其软组织分辨率高、无辐射等优点在子宫肌瘤的诊断中应用广泛[5-8]。本文通过研究多模态MRI对不同类型子宫肌瘤的信号特点与其术后病理结果进行对比[9]，以期更准确的认识不同类型子宫肌瘤的信号特征，从而更好的协助临床医师采取最优化的治疗措施。

1 材料与方法

1.1 研究对象回顾性收集2017年10月至2019年5月间，因经腹部超声检查诊断患有子宫肌瘤入牡丹江医学院附属红旗医院拟行术前磁共振检查者的磁共振资料。按纳入标准及排除标准选取。纳入标准：(1)病理检查结果为子宫肌瘤者；(2)MRI诊断则以能够清楚显示子宫肌瘤者入选；(3)若MRI诊断肌瘤同时合并两种或以上类型变性，则按主要变性类型计入。排除标准：(1)排除那些有磁共振检查禁忌症的患者，如有心脏起搏器、幽闭恐惧症等患者；(2)图像质量不佳，不能确切显示病变；(3)病理证实为其它类型的盆腔肿瘤。最终纳入患者100例，平均年龄(33.4±6.5)岁。

1.2 设备仪器及检査方法筛选出由同一设备(飞利浦Acieva 3.0T超导磁共振)做出的图像进行分析。患者采取仰卧姿势，行常规盆腔扫描。T2WI采用TSE序列TR3000ms，TE80ms。T1WI采用TSE序列TR400ms，TE10ms：矢状位T2WI压脂像采用TR3000ms，TE70ms。冠状位T2WI压脂像采用TR3000ms，TE70ms。DWI采用TR3507ms，TE68ms。增强扫描注射钆贝葡胺注射液(Gadobenate Dimeglumine Injection)0.1mmol/kg，常规行T1WI轴位增强扫描。扫描结束后由两名具有5年以上放射科工作经验的诊断医师独立阅片，出现意见分歧时协商作出最终诊断。

1.3 病理检查标本经10% pH 7.0福尔马林固定，石蜡包埋，行常规苏木精-伊红染色法(Hematoxylin-Eosin staining)，在光镜下重点观察组织构成及形态学特点、细胞密度、大小、形态、有无变性。所有病理切片均由两名具有三年及以上病理科工作经验的医师独立做出诊断，并取得一致诊断[10]。

1.4 统计学方法对数据采用SPSS 25.0软件进行统计分析，以“%”表示MRI对各种子宫肌瘤检出的灵敏度、特异性、准确度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数。以计数资料为标准，绘制直线相关示意图，计算直线相关系数。以计数资料为标准，行卡方检验，差异性具有统计学意义(P<0.05)。

2 结果

2.1 肌瘤部位本组病人在MRI检查后平均7.4天内进行了手术。术中所见150个肌瘤中位于粘膜下14个，浆膜下21个，位于肌壁间96个，位于宫颈肌部13个，位于韧带上6个。

2.2 以病理诊断结果为标准的MRI诊断结果本组100例患者共选取肌瘤150个，MRI正确分型128个，准确率为85.33%；误诊22个，误诊率为14.7%；漏诊22个，漏诊率为14.7%(表1)。

表1 以病理诊断结果为标准的MRI诊断结果(n)

2.3 MRI诊断不同病理类型变性子宫肌瘤的准确性MRI诊断普通未变性子宫肌瘤的灵敏度最高，诊断肌瘤钙化的灵敏度最低。MRI诊断各个类型肌瘤的特异性、准确度及NPV均较高，MRI诊断黏液样变性肌瘤的PPV最低约为55.56%，MRI诊断各个类型子宫肌瘤的约登指数中肌瘤钙化的值最低约为0.17(表2)。

表2 MRI诊断不同病理类型变性子宫肌瘤的准确性

2.4 MRI检查不同病理类型子宫肌瘤的正确率分析本组病例中MRI检查对7种类型子宫肌瘤诊断正确率的比较中，用Fisher确切概率法检验，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 MRI检查不同病理类型子宫肌瘤的正确率分析 (n，%)

2.5 不同类型肌瘤MRI表现本组病例中，归纳各种不同病理类型子宫肌瘤的MRI表现，普通未变性肌瘤主要为T1WI及T2WI上呈均匀低信号，5例肌瘤在T1WI呈等及稍低信号，在T2WI上呈等及稍高信号，DWI多呈稍低信号，增强扫描呈轻度强化，2例肌瘤呈现中等强化，1例肌瘤呈明显强化，7例肌瘤在T2WI像上周围可见环形高信号(图1)。富于细胞性肌瘤T2WI上多呈等或稍高信号，DWI呈等及稍高信号，1例肌瘤合并了肌瘤局部梗死液化，表现局部增强扫描不强化区域(图2)。玻璃样肌瘤T1WI多呈均匀低信号，T2WI呈等低信号或混杂信号。黏液变性常为T1WI不均匀等、低信号，T2加权成像上内见不均匀稍高信号区；囊性变肌瘤在T1加权成像呈低信号，T2WI呈高信号；红色变性肌瘤信号随着肌瘤内出血的时间而发生改变。肌瘤钙化灶T1、T2加权成像上均呈低信号，DWI均呈低信号，增强扫描未钙化区域可因血供情况出现不同强化方式，钙化区域不强化。

图1 术前MRI诊断为普通未变性肌瘤，经病理证实为普通未变性肌瘤注：A：T1WI(轴位)子宫肌层可见结节状异常信号影，呈稍低信号；B：T2WI(轴位)呈稍低信号影；C：T2W-SPAIR(轴位)呈稍低信号；D：DWI呈等低信号影；E：(HE染色)肌瘤由交织排列的平滑肌束构成，形态、大小一致，其间可见较明显红染胶原纤维

图2 术前MRI诊断为富于细胞性子宫肌瘤，经病理证实注：A：T2WI(轴位)盆腔右侧附件区可见团块状不规则异常信号影，呈高等低混杂信号；B：T2W-SPAIR(轴位)呈高等低混杂信号影；C：DWI呈稍高信号影；D：(HE染色)肌瘤细胞核丰富密集，细胞形态大小一致，无异型性

3 讨论

子宫肌瘤主要是由平滑肌细胞组成，可发生各种继发变性。主要有玻璃样变、黏液样变、红色变性、囊性变、钙化、脂肪样变、肉瘤变等。子宫肌瘤临床症状因肌瘤的部位、肌瘤大小、生长速度及合并症而不同，MRI检查不仅能够较为准确的诊断出肌瘤的位置，还能较为准确地对子宫肌瘤进行病理分型，有助于子宫肌瘤患者得到正确的治疗措施[11]。本次研究仅研究几种常见的子宫肌瘤病理类型，其余像脂肪变肌瘤、肌瘤肉瘤样变等不纳入研究。

普通未变性肌瘤主要是由平滑肌细胞呈编织状交织排列，肌束之间有纤维结缔组织，常表现为T1及T2加权成像上低信号或混杂信号。富于细胞性肌瘤与正常肌层相比其内细胞密度明显增多，胞浆较少，细胞核密集，且其内结缔组织较少，T2加权成像上呈等或稍高信号。在本组病例的变性肌瘤中，玻璃样变性最多见，在肌瘤的细胞内、细胞间质或者血管壁可见有玻璃样物质的形成和沉积，T1及T2加权成像上呈均匀低信号或混杂信号。黏液变性常继发于玻璃样变，T1加权成像上不均匀等、低信号，T2加权成像上内见不均匀稍高信号区；当肌瘤液化坏死范围较大时可形成囊腔样结构，在T1加权成像呈低信号，T2加权成像呈高信号[12]；在红色变性可有局部出血及血栓形成，MRI信号随着肌瘤内出血的时间发生变化[13]。钙化为钙盐沉积所形成，常常伴发其它类型变性，T1、T2加权成像上均呈低信号。

本组100例患者共选取肌瘤150个，MRI正确分型128个，准确率为85.33%。本组病例普通未变性肌瘤及玻璃样变性肌瘤最多见，其原因可能是本组病例纳入患者为需要手术的患者，而普通未变性肌瘤患者，很多无临床症状。部分普通未变性肌瘤误诊为富于或者玻璃样变性，究其原因，当其体积增大，局部发生水肿，会使其影像表现出现T2WI信号增高，加上其体积较大发生率低，易误诊。2例富于细胞性肌瘤误诊为黏液样变肌瘤，分析误诊原因，可能是富于细胞性肌瘤T2WI稍高信号影范围较广泛，与黏液样肌瘤混淆。1例黏液诊断为富于细胞性肌瘤，分析误诊原因，可能是其黏液样变性的范围较局限，大部分区域组织的细胞结构尚且完整。1例红色样变肌瘤误诊为囊性变肌瘤，分析误诊原因，可能是其继发于囊性变肌瘤或由于其出血量大在局部聚集，形成囊腔样结构，在后期可出现T1WI低信号，T2WI高信号影。红色样变肌瘤一般信号特征明显，较易诊断。DWI影像中普通未变性肌瘤常为低信号；富于细胞性肌瘤较普通未变性肌瘤信号高；2例富于细胞型子宫肌瘤及2例红色变肌瘤合并点状钙化，MRI并未诊出，分析其原因可能是钙化范围小，与周围组织分界不清，较难分辨出；良性变性因出现变性等情况其信号呈高低不定，但肿瘤边界多较清。本研究中大多数普通未变性肌瘤一般不强化，富于细胞性肌瘤可出现轻度强化，而变性肌瘤呈则因为其内变性组织的存在出现轻度或不规则强化。

综合分析，MRI信号具有较高的软组织分辨率，MRI的信号特征对术前子宫肌瘤病理类型的诊断具有较高的准确性，能较准确进行肌瘤的病理分型。但对于不同类型子宫肌瘤其影像学表现会出现交叉，且病变范围较小时，MRI对变性类型的诊出仍具有一定局限性，这就要求诊断医师仔细阅片，熟悉各类型肌瘤的信号特点，从而为临床诊断和治疗子宫肌瘤提供较为可靠的依据，并协助临床医生对子宫肌瘤患者采取合适的治疗措施。