基于黄帝内针理论的雷火灸改善气虚血瘀证中风后偏瘫患者肢体肿胀效果观察

2020-09-12金婕钟美容杨甜甜银星凤李秋燕

护理学报 2020年16期

金婕，钟美容，杨甜甜，银星凤，李秋燕

（1.广西中医药大学附属瑞康医院a.护理部；b.脑病科，广西南宁530011；2.广西中医药大学，广西南宁530200）

中风又称脑卒中，是严重危害中国国民健康的重大慢性非传染性疾病，是我国成人致死、致残的首位病因[1]。中风后偏瘫肢体肿胀是中风病常见的并发症之一，以偏瘫侧肢体末端肿胀为主，伴肢体疼痛、麻木、关节僵硬等症状[2]，患侧单肢或上、下肢皆可发生。轻者可通过抬高患肢自行恢复，重者日久不消，严重影响患肢功能恢复。近年来，随着中风发病率的上升，中风后偏瘫肢体肿胀发生率亦呈上升趋势，高达53.48%[3]。据报道，血瘀证和气虚证是中风后偏瘫肢体肿胀发病的主要中医影响因素，分别占53.75%和48.75%[4]。目前，西医对于中风后偏瘫肢体肿胀的治疗以甘露醇、呋塞米等脱水利尿药物治疗为主，辅以肌内效贴、温热疗法、SUT-610 系统治疗，这些方法在一定程度能缓解肢体肿胀的症状，缺点为疗效个体差异性大、效果局限、治疗费用较昂贵以及导致水、电解质紊乱等[5]。相对而言，中医药在中风后偏瘫肢体肿胀的治疗中疗效更为显著[6]，常用的方法有中药热熨法、中药熏洗法、中药溻渍法、针刺法等。但上述方法均以患侧肢体治疗为主，因患侧本体感觉及热敏感度较健侧下降，故疗效较为局限[7]；且针刺法则不属于护士的执业范围。雷火灸疗法操作简便，在临床应用广泛[8-10]。本研究基于黄帝内针理论，依据“上病下治，下病上治；左病右治，右病左治”的原则，在健侧肢体取穴，对气虚血瘀证中风后偏瘫肢体肿胀患者施以雷火灸疗法，取得较满意的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法，选取2018 年10月—2019 年10 月在广西中医药大学附属瑞康医院脑病科住院的气虚血瘀证中风后偏瘫肢体肿胀患者作为研究对象。纳入标准：（1）西医诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[11]、《中国脑出血诊治指南（2019）》[12]中脑梗死、脑出血的诊断标准，并经头颅CT/MRI 确诊；（2）中医诊断符合《中风病诊断与疗效评定标准》中风病的诊断标准[13]；（3）中风病程＞24 h；（4）脑梗死患者均未行动脉、静脉溶栓治疗；（5）脑出血患者出血量＜10 mL，且处于恢复期；（6）知情并自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）合并心、肺、肝、肾重大疾病；（2）排除其他原因所致的水肿，例如由心、肝、肾等脏器病变所致的水肿，营养不良性水肿，妊娠性水肿，或因静脉输液、骨折外伤、低蛋白血症、深静脉血栓形成引起的水肿以及生理性水肿等；（3）营养风险筛查评分＜3 分；（4）肢体重度肿胀者；（5）妊娠期或哺乳期妇女；（6）对艾灸气味不耐受或治疗部位皮肤破损者；（7）精神病患者；（8）其他艾灸禁忌证者。排除标准：（1）观察中自然脱落，相关数据收集不完整或评定前后逻辑不一致者；（2）治疗部位出现烫伤者。剔除标准：试验期间私自服用禁用药物或接受其他可能影响本研究的措施。

将符合纳入标准的研究对象102 例，按就诊顺序从001～102 编号，采用随机数字表法进行分组，观察组和对照组各51 例。研究过程中对照组出现1 例烫伤，2 例转科住院时间不足14 d；观察组3 例患者因住院时间不足14 d，自然脱落，最终共完成96例，观察组和对照组各48 例。 2 组患者在性别、年龄、中风病程、疾病性质、脑梗死病变面积、肢体运动功能、肿胀部位、肿胀程度等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2 组气虚血瘀证中风后偏瘫肢体肿胀患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理（1）按中风病常规护理，包括病情观察、生活起居护理、用药护理、饮食护理、情志护理等。（2）抬高患肢并处于良姿位，卧位时用软枕垫高患肢10～20 cm，坐位时用支架或脚凳抬高患肢前臂或下肢，以促进静脉血液回流；（3）肢体康复护理：病情平稳24 h 后即由康复专科护士协助患者床上被动运动或指导主动运动，1 次/d，30～40 min/次，7 d/疗程，共治疗2 个疗程。

1.2.2 对照组在常规护理的基础上，给予传统雷火灸干预，由脑病科接受过院内雷火灸专项技术培训合格的护士操作。（1）施灸工具：采用重庆市渝州中区赵氏雷火灸传统医药研究所生产（规格：25 g×3支）的雷火灸条（专利号：ZL94236918.1）。（2）取穴：遵医嘱辨证选穴，取穴参照2006 年中华人民共和国国家标准中的《腧穴名称与定位》[16]，例如左上肢肿胀取左侧曲池穴（在肘区，尺泽与肱骨外上髁连线的中点处），外关穴（在前臂后区，腕背侧远端横纹上2寸，尺骨与桡骨间隙中点），后溪穴（在手内侧，第5掌指关节尺侧近端赤白肉际凹陷中）；左下肢肿胀取左侧足三里穴（在小腿外侧，犊鼻下3 寸，犊鼻与解溪连线上），阴陵泉穴（在小腿内侧，胫骨内侧髁下缘与胫骨内侧缘之间的凹陷中），复溜穴（在小腿内侧，内踝尖上2 寸，跟腱的前缘），在此基础上加气海穴（在下腹部，脐中下1.5 寸，前正中线上）施灸；对侧依此法取穴，以达健脾理气、利水消肿之效。（3）操作方法：患者取仰卧位，暴露治疗部位，点燃雷火灸条，采用温和灸法，按先上后下、先阳后阴的顺序施灸，每穴10 min，灸后稍加按摩封穴，1 次/d，7 d/疗程，共治疗2 个疗程。（4）注意事项：施灸过程中注意防止烫伤患者皮肤、注意保暖及隐私部位保护；灸后嘱其避风寒，适当饮用温开水，半小时内禁用冷水洗手、沐浴，禁食生冷、寒凉食物。（5）不良反应处理：施灸过程中若患者出现头晕眼花、面色苍白、心慌心悸、呼吸急促等晕灸现象时，立即停止施灸，协助患者平卧休息，保暖通风，给予温开水饮用、吸氧、输入葡萄糖液等。

1.2.3 观察组在常规护理的基础上，给予基于黄帝内针理论的雷火灸干预，由脑病科接受过院内雷火灸专项技术培训合格的护士操作。（1）施灸工具：同对照组。（2）取穴：根据黄帝内针取穴总则，参照2006 年中华人民共和国国家标准中的《腧穴名称与定位》[16]取穴，上肢肿胀多发生在腕关节以下，尤以手背最为明显，手背循行的经络有手少阳、手阳明、手太阳三经，故上肢肿胀取对侧足背的少阳、阳明、太阳经的足临泣穴（在足背，第4、第5 跖骨底结合部的前方，第5 趾长伸肌腱外侧凹陷中），陷谷穴（在足背，第2、3 跖骨间，第2 跖趾关节近端凹陷中），金门穴（在足背，外踝前缘直下，第5 跖骨粗隆后方，股骨下缘凹陷中）；下肢肿胀多发生在踝关节以下，尤以足背最为明显，足背循行的经络主要有足厥阴、足阳明、足少阳三经，故下肢肿胀取对侧手掌及手背的厥阴、阳明、少阳经的劳宫穴（在掌区，横平第3 掌指关节近端，第2、第3 掌骨之间偏于第3 掌骨）、阳溪穴（在手背，腕背侧远端横纹桡侧，桡骨茎突远端，解剖学“鼻咽窝”凹陷中）、中渚穴（在手背，第4、第5掌骨间，第4 掌指关节近端凹陷中）；若上下肢都肿胀则对侧上下肢相应经络均取。如有疼痛，则循经找到痛点灸阿是穴。（3）操作方法：患者取仰卧位，暴露治疗部位，点燃雷火灸条，采用逆时针小回旋法、逆时针螺旋形法，按先上后下、先阳后阴的顺序施灸，每穴10 min，灸后稍加按摩封穴，1 次/d，7 d/疗程，共治疗2 个疗程。注意事项及不良反应的处理同对照组。

1.3 评价指标于入组时、治疗2 周末，由指定的护士分别对2 组患者采用统一评价标准及方法对掌指关节围度、跖趾关节围度、腕关节周径、踝关节周径、肢体肿胀程度积分进行评定。

1.3.1 掌指、跖趾关节围度采用软皮尺，以第2 和第5 掌指关节作为解剖标志绕掌指关节1 圈，为掌指关节围度；以第1 和第5 跖趾关节作为解剖标志绕跖趾关节1 圈，为跖趾关节围度[17]。

1.3.2 腕、踝关节周径采用软皮尺，以最远端腕横纹为标志，从掌侧远端腕横纹尺侧向桡侧缠绕腕关节1 圈，为腕关节周径；以内、外踝尖为标志，在上方2～3 cm 处绕踝关节1 周，为踝关节周径[17]。

1.3.3 肢体肿胀程度积分依据《中药新药临床研究指导原则》[18]，参考软组织损伤症状分级标准，将肢体肿胀评价标准分为4 个等级，分值为0～3 分。正常（0 分）：无肿胀；轻度肿胀（1 分）：与健侧比较，皮肤有肿胀，但皮纹尚存在，肿胀程度＜0.5 cm；中度肿胀（2分）：皮纹基本消失，肿胀程度0.5～1.0 cm；重度肿胀（3分）：皮纹完全消失，出现水泡，肿胀程度＞1.0 cm。

1.4 质量控制本研究雷火灸操作均由脑病科具有护师以上职称，中医院校毕业的护士实施。实施前由本院康复医学科黄帝内针研究者（主任医师）对所有操作者进行黄帝内针理论培训，经考核合格后方可参与研究；由全国中医护理骨干护士（副主任护师）参照广东省中医院制定的《雷火灸技术操作规程》对所有操作者进行雷火灸技术培训考核，确保操作方法一致性；由指定的护士根据评价指标设计掌指、跖趾关节围度，腕、踝关节周径测量表及肢体肿胀程度评分表，并对研究对象进行测量、评定；收集的数据经双人核对无误后整理、统计。

1.5 统计学方法采用Excel 2017 录入数据，SPSS 20.0 分析数据。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用两独立样本t 检验；偏态分布的计量资料采用中位数和四分位数描述，组间比较采用秩和检验；计量资料自身前后比较采用配对t 检验；计数资料采用频数描述，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。检验水准=0.05。

2 结果

2.1 2 组气虚血瘀证中风后偏瘫肢体肿胀患者干预前、干预2 周末掌指、跖趾关节围度比较干预前，2组气虚血瘀证中风后偏瘫肢体肿胀患者掌指关节围度、跖趾关节围度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预2 周末，观察组患者掌指关节围度与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；跖趾关节围度与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预前、干预2 周末，对照组和观察组患者掌指关节围度、跖趾关节围度自身前后比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 2 组气虚血瘀证中风后偏瘫肢体肿胀患者干预前、干预2 周末掌指、跖趾关节围度比较（X±S，cm）

2.2 2 组气虚血瘀证中风后偏瘫肢体肿胀患者干预前、干预2 周末腕、踝关节周径比较干预前，2 组气虚血瘀证中风后偏瘫肢体肿胀患者腕关节周径、踝关节周径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预2 周末，观察组患者腕关节周径与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；踝关节周径与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预前、干预2 周末，对照组、观察组患者腕关节周径、踝关节周径自身前后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组气虚血瘀证中风后偏瘫肢体肿胀患者干预前、干预2 周末腕、踝关节周径比较（X±S，cm）

2.3 2 组气虚血瘀证中风后偏瘫肢体肿胀患者干预前、干预2 周末肢体肿胀评分情况干预前，2 组气虚血瘀证中风后偏瘫肢体肿胀患者肢体肿胀程度积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预2 周末，观察组肢体肿胀程度积分低于对照组（P＜0.05）；2组患者干预前、干预2 周末自身前后肢体肿胀程度积分比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 2 组气虚血瘀证中风后偏瘫肢体肿胀患者干预前、干预2 周末肢体肿胀程度积分比较（X±S，分）

3 讨论

3.1 雷火灸疗法可有效改善气虚血瘀证中风后偏瘫肢体肿胀症状本研究结果显示，干预2 周后，雷火灸干预气虚血瘀证中风偏瘫后肢体肿胀患者掌指关节围度、跖趾关节围度、腕关节周径、踝关节周径、肢体肿胀程度积分均低于干预前（P＜0.05）。究其原因，中风后机体正气亏虚、运化乏力，致瘀浊留滞、邪水聚生而发于肿胀[19]。加之中风后肢体活动不利且长期卧床少动，以致“久卧伤气”，患肢无气以旭之，无血以濡之，而致气血运行无力、瘀浊内停。因此，本病中医治疗应以益气活血、温经通络、利水消肿为宜。雷火灸条主要由艾绒、柏树茎、沉香、干姜、木香、羌活、乳香、麝香等中药制成，燃烧时产生强大的热效应，通过悬灸的方法刺激相应穴位，使局部皮肤腠理开放，药物透达于腧穴，加快气血运行，达到益气活血、温经通络、利水消肿之功效，从而减轻肢体肿胀。

3.2 基于黄帝内针理论的雷火灸可有效改善气虚血瘀证中风后偏瘫肢体肿胀症状，对下肢肿胀改善的效果优于上肢，总疗效优于传统雷火灸本研究结果显示，干预2 周末，基于黄帝内针理论的雷火灸组患者跖趾关节围度、踝关节周径、肢体肿胀程度积分均低于对照组（P＜0.05）。究其原因，（1）阴阳理论：中医认为阴阳失调乃是中风病发病的根本原因，治疗目的即为调整阴阳的平衡[20]。黄帝内针源自《黄帝内经》之《素问﹒阴阳应象大论》：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右......各守其乡”，其理论的核心正是阴阳，这和中风病的治疗原则相一致。《伤寒论》：“阴阳自和者，必自愈”，基于黄帝内针理论的雷火灸，可以更快达到阴阳平和、安身立命的目的，有效改善肢体肿胀症状，且效果优于传统雷火灸法。（2）取穴优势：黄帝内针取穴围绕阴阳展开，遵循“上病下治，下病上治；左病右治，右病左治；同气相求；阴阳倒换求”四大基本原则。本研究根据黄帝内针取穴原则，上肢肿胀，取对侧下肢同名经穴位；下肢肿胀，取对侧上肢同名经穴位。因上肢肿胀多发生在腕关节以下，尤以手背最为明显，手背循行的经络有手少阳、手阳明、手太阳三经，故上肢肿胀取对侧足背的少阳、阳明、太阳经的足临泣、陷谷、金门穴；下肢肿胀多发生在踝关节以下，尤以足背最为明显，足背循行的经络主要有足厥阴、足阳明、足少阳三经，故下肢肿胀取对侧手掌及手背的厥阴、阳明、少阳经的劳宫、阳溪、中渚穴；如有疼痛，则循经找到痛点灸阿是穴。此法采用六经辨证法，只需了解患处的循行经络，在对侧同名经肘或膝关节以下找到同名经的穴位即可，取穴简单，护士易于掌握。（3）安全性：传统雷火灸在患侧肢体取穴施灸，对于皮肤出现水泡的重度肢体肿胀患者，不宜施灸，而本研究基于黄帝内针理论在健侧取穴施灸，则不受患侧皮肤情况的影响，适用于任何肿胀程度的患者。又因患侧肢体本体感觉及对热的敏感度降低，因此疗效局限，且易发生烫伤的风险，本研究在健侧肢体施灸，则不存在上述风险，安全性较高，治疗48 例，无烫伤发生。

本研究表2 结果显示，干预2 周末观察组患者掌指关节围度、腕关节周径与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预前、干预2 周末，2 组患者掌指关节围度、腕关节周径自身前后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；提示基于黄帝内针理论行雷火灸疗法对改善偏瘫侧手部肿胀症状虽有一定的疗效，但效果不如下肢和腕关节以上的部位明显，且与传统雷火灸差异不大；可能与肢体运动功能和肢体肿胀程度的正相关性有关。肢体运动功能恢复越快则肢体肿胀症状消退越快，根据神经发育的理论，偏瘫肢体功能的恢复往往呈现下肢比上肢快、近端比远端易的特点[21]。因此，本研究结果下肢肿胀效果优于上肢，近端优于远端。提示对于气虚血瘀证中风后偏瘫肢体肿胀患者，在基于黄帝内针理论的雷火灸基础上还应加强腕关节的主动背伸和手指主动屈伸运动，以加快气血运行，促进肢体功能恢复，更好的改善肢体肿胀症状。