成人吞咽障碍经口进食专业照护证据总结

2020-09-11夏丽霞顾则娟任兴珍

护理研究 2020年17期

夏丽霞，顾则娟，林征，任兴珍，陈鹏，王荣

（江苏省人民医院，江苏210029）

吞咽障碍指吞咽困难，是吞咽食物或液体在正常管腔中通过受阻而引起的一种主观感觉，表现为难以吮吸、吞咽、饮水、咀嚼、进食、控制唾液、服药或保护呼吸道[1]。据报道，每17 例病人中就有1 例出现短期或长期吞咽困难，约占总人口的3%[2]。我国也有研究显示，脑卒中病人吞咽障碍患病率已达40%～70%，神经退行性疾病病人患病率为60%～80%，头颈部肿瘤放疗病人患病率为60%～75%。65 岁以上老年人占13%，在养老机构，高达51% 的老年人出现吞咽障碍[1,3‐4]。吞咽障碍不仅导致病人出现误吸、肺炎、营养不良、脱水、心理与社会交往障碍，降低个体生活质量，且增加病死率及预后不良风险，已成为威胁病人健康的重大公共卫生问题[5‐7]。近年来，吞咽障碍病人的营养管理成为国内外学者日益关注的领域[8‐14]，目前的已有研究大多局限于脑卒中病人，缺乏针对帕金森病、痴呆、头颈部肿瘤、老年病人等经口进食营养管理完整的实施方案、标准流程、客观的评估依据及安全管理。我国本土化吞咽障碍饮食分级标准鲜有报道。鉴于此，本研究总结成人吞咽障碍经口进食营养管理的相关证据，为专业照护实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略以“吞咽障碍/吞咽困难”“营养管理”“饮食质地调整”为中文关键词；以“Deglutition Disorder*/Swallowing Disorder*/Dysphagia/Oropharyngeal Dysphagia/Esophageal Dysphagia”“Nutrition Administration/Diet Therapy/Nutrition Therapy/Dietary Modification*/Modification*, Dietary/Diet Modification*/Modification*,Diet”“management”“scientific statement*/recommendation*/consensus/reference/systematic review/ evidence summary/guideline/practice guideline”为英文关键词检索美国国家指南网（National Guideline Clearinghouse,NGC)、英国国家医疗保健优化研究所(NICE Clinical Guidelines)、苏格兰院际指南网(SIGN)、加拿大安大略(RNAO)指南网、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、JBI 循证中心数据库、谷歌学术、中国知网、万方数据库、中国生物医学数据库中关于成人吞咽障碍经口进食营养管理的指南、推荐实践、行业标准、证据总结、专家共识及系统评价。检索时限为建库至2019 年9 月30 日。

1.2 文献纳入和排除标准纳入标准：研究对象为成人吞咽障碍病人；干预为经口进食、饮食代偿、营养管理；证据类型为指南、推荐实践、行业标准、证据总结、专家共识及系统评价；发表语言为中文或英文，对已修订更新的证据类型纳入最新版。排除标准：精神疾病病人；药物干预；信息不全的指南、推荐实践、行业标准、证据总结、专家共识及系统评价；会议论文。

1.3 质量评价标准分别采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)[15]、澳大利亚JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准[16]对纳入的指南、专家共识、行业标准进行方法学质量评价。推荐实践、证据总结追溯证据的原始研究。系统评价使用JBI 循证卫生保健中心系统评价工具(A Measure Tool to Assess Systematic Reviews 2,AMSTAR 2)进行评价[17]。应用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统(2014)对纳入研究进行证据质量评价[18]。基于文献质量评价工具，由2 名研究者独立进行评价。出现争议，与第3 名研究者进行讨论，达成共识决定纳入或排除文献。出现不同类型的证据结论冲突，遵循指南优先、高质量证据分级优先、证据发表时效性优先。

2 结果

2.1 纳入文献情况依据纳入及排除标准，本研究共纳入28 篇文献[1,9,12,14,19‐42]，其中指南14 篇[1,19‐31]，专家共识5 篇[32‐36]，行业标准2 篇[9,14]，证据总结5 篇[37‐41]，系统评价2 篇[12,42]，见表1。

表1 纳入文献一般情况

2.2 文献质量评价分别采用AGREEⅡ、JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准、AMSTAR 2 对指南、专家共识、行业标准及系统评价进行质量评价，评价结果见表2～表4。

表2 纳入指南方法学评价

表3 纳入专家意见或共识方法学评价

表4 纳入系统评价的方法学评价

（续表）

3 证据描述

采用澳大利亚JBI 证据预分级及推荐级别系统(2014 版)进行证据分级及推荐[18]。经资料提取及整合，成人吞咽障碍经口进食营养管理的相关证据如下。3.1 营养计划推荐根据病人营养状况、吞咽功能、经口进食安全性及有效性、原发病严重程度、认知功能及依从性等方面制定经进食营养管理计划（Level 5）[34]。

3.1.1 进食途径

3.1.1.1 经口进食经口进食是最佳的营养选择，建议基于临床吞咽功能评估和/或器械评估进行饮食代偿（Level 5）[21]；建议慢性吞咽障碍病人，经口进食以改善营养状况（Level 2）[21]；建议痴呆晚期病人首选经口进食（Level 5）[38]。终末期/姑息治疗病人，尽管存在较高摄食风险，病人有权选择继续经口进食，应尊重病人自主权及共同决策，但病人须对可能的风险和后果（如吸入性肺炎、营养不良等）充分知情（Level 5）[39]。

3.1.1.2 间歇经口进食根据吞咽障碍类型和严重程度，意识清醒的脑卒中病人，建议间歇经口经胃管进食（Level 5）[29]。

3.1.1.3 管饲存在营养不良或营养风险、不能安全进食或经口进食能量摄入低于目标喂养量60%、重度吞咽障碍不能安全经口进食、气管食管瘘、昏迷、机械通气、禁食或进食量减少大于5 d 的病人，建议给予肠内营养支持（Level 5）[22,25,29]。通过饮食代偿和其他代偿策略，病人能够经口摄入足够营养时，宜尽早停止肠内营养支持，减少不必要的管饲（Level 5）[22]。接受放化疗治疗的头颈部肿瘤，预防性管饲仍然存在争议；建议综合考虑病人临床状况、价值观及喜好（Level 4）[37]。3.1.2 营养支持存在营养不良风险或需要管饲/饮食调整的病人,应咨询营养师进行专业营养评估、干预和监测（Level 5）[28]。营养不良病人，营养支持指证包括：体质指数（BMI）<18.5 kg/m2；既往3～6 个月意外减重超过10%；既往3～6 个月BMI<20 kg/m2、意外减重大于5%（Level 5）[22]。存在营养风险的病人，营养支持指证包括：进食减少/或禁食（≥5 d）；吸收能力差；营养丢失和/或分解代谢增加（Level 5）[22]。痴呆病人口服营养剂补充或经鼻胃管管饲喂养，可以改善其营养状态，但需考虑痴呆不同阶段。早期和中期痴呆，口服营养剂补充或经鼻胃管管饲喂养可以提供充足的热量和营养，防止营养不良（Level 2）[9]。晚期痴呆，不推荐管饲喂养；痴呆晚期与普通吞咽病人营养及水化管理相同（Level 5）[41]。入院时营养良好的脑卒中无吞咽障碍病人，不推荐常规口服营养剂补充；存在营养不良或营养风险吞咽障碍病人，建议口服营养补充剂（Level 3）[36]。

3.2 经口进食管理

3.2.1 饮食分级推荐基于吞咽功能分级，应用标准规范的饮食质地调整方案（Level 5）[21]。国际吞咽障碍食物标准行动委员会发布吞咽障碍饮食标准框架，对饮食代偿定义和术语进行标准化，推荐适用于各级机构、不同文化和各年龄层吞咽障碍病人的食物质地和液体稠度。标准框架由8 个连续等级（0～7 级）组成，每个等级由相应的数字、文字描述和颜色逐一区分；其中，固体食物3～7 级，液体0～4 级（Level 5）[14]。建议使用10 mL 注射器流动测试评估液体黏度；通过餐叉滴落、压力及倾斜测试评估固体质地、大小及较稠液体的稠度（Level 5）[14]。

3.2.2 营养构成对于病情较轻、无再喂养综合征风险的病人，建议：能量25～35 kcal/(kg·d)（1 kcal=4.186 kJ）；蛋白质0.8～1.5 g/(kg·d)；液体30～35 mL/(kg·d)；摄入足够电解质、矿物质、微量营养素和纤维素（Level 5）[22]。肿瘤相关吞咽障碍：建议少量、多餐、高能量、高蛋白饮食（Level 5）[25]。痴呆晚期：高热量补充剂、辅助喂养、饮食代偿，以及食欲兴奋剂可增加痴呆晚期病人体重，但并不改善病人功能及预后（Level 1）[41]。帕金森病病人：建议补充维生素D；不推荐补充肌酸；避免减少每日蛋白质总摄入量（Level 1）[23]。服用左旋多巴伴体重波动的帕金森病病人，建议蛋白质再分配饮食（大部分蛋白质在1 d 的最后一餐）（Level 1）[23]。未咨询药师或其他专业人员的情况下，不推荐帕金森病病人服用非处方的口服营养补充剂（Level 5）[23]。

3.2.3 平衡膳食种类建议谷薯类：250～400 g/d，其中全谷物和豆类50～150 g、薯类50～100 g，糖类占总能量50%以上；蔬菜：300～500 g/d，深色蔬菜应占1/2；水果：200～350 g/d，果汁不能替代新鲜水果；奶：300 g/d；豆制品：>25 g/d；畜禽蛋瘦肉：120～200 g/d，建议水产类每周280～525 g、畜禽肉280～525 g、蛋类280～350 g；油盐：钠盐<6 g/d，油25～30 g/d（Level 5）[27]。

3.2.4 代偿策略

3.2.4.1 饮食代偿食物质地、结构调整可减少吞咽障碍病人吸入性肺炎的发生率；但对病人死亡率的影响，目前尚缺乏足够证据（Level 5）[24]。使用增稠剂可提高吞咽安全性，减少肺炎的发生；稀薄液体有利于液体的充分摄入和水化状态，但同时也增加吸入性肺炎的风险（Level 1）[42]。

3.2.4.2 进食姿势身体姿势：有吞咽中或吞咽后食物残留，建议颈部前倾半坐位、半坐位；偏瘫病人，建议健侧侧卧半坐位（健侧在下，患侧在上）；反流性疾病，建议端坐位。仰头吞咽：适用于口或舌功能缺损，不推荐于呼吸道闭合不全、咽期、食管期吞咽障碍病人。低头吞咽：适用于舌根部后推力量减弱、会厌谷残留、咽期吞咽启动迟缓、呼吸道闭合不全病人（吞咽时误吸）；不推荐用于吞咽后食物残留梨状窦病人。转头/头旋转：适用于单侧咽功能减退病人。偏瘫侧受损，建议头侧向患侧吞咽。梨状窦食物残留，建议头旋转吞咽；左侧梨状窦残留，建议右转头或左侧头吞咽；右侧梨状窦食物残留，建议左转头或右侧头吞咽。同侧口咽食物残留，建议头侧向患侧吞咽。空吞咽/多次吞咽：咽收缩无力，食物残留全咽（Level 1，3）[21]。

3.2.4.3 进食方法咽期反复吞咽、延迟咳嗽/清嗓：固体和液体交替吞咽（Level 3）[9]。咀嚼无力、面颊无力：将食物放在口腔健侧；嘴唇无力、唇漏出：将食物放在口腔后方（Level 3）[9]。进食速度：观察或触摸到病人已完成前一口吞咽后，再进食下一口（Level 5）[9]。进食时间：缓慢进食，给予充足的进食时间（Level 5）[9]。进食时机：不推荐在着急和疲倦时进食（Level 3）[9]。一口量：将少量食物或液体放入口中，建议基于吞咽功能床旁和/或仪器评估（Level 3）[9]。照护者体位：坐位喂食，与病人视线平视（Level 5）[42]。

3.2.4.4 工具调整成人选择杯子、勺子、吸管、缺口杯或运动水杯等；建议选择茶匙，对于存在咀嚼功能的病人，推荐选择金属勺子作为进食工具（Level 5）[42]。

3.2.4.5 环境调整确保进食时最佳照明、环境安静，减少干扰（Level 1）[9]。

3.3 水化

3.3.1 缺水预防吞咽障碍与脱水存在相关，但对于脱水的预测因素尚缺乏足够的证据（Level 5）[21]。吞咽障碍病人由于摄水不足导致脱水，其中，高渗性脱水最常见（Level 1）[21]。脱水导致口干、唾液分泌减少、脑功能下降，进一步加重吞咽障碍，同时对原发病如脑卒中、意识障碍产生不利影响（Level 5，B 级推荐）[21]。使用增稠剂可以降低误吸风险，但同时增加液体摄入不足的风险，建议密切监测液体摄入（Level 5，B 级推荐）[21]。经口或胃肠内管饲、水化不足或脱水病人，需要经静脉补充液体；建议首选晶体溶液（Level 5，B 级推荐）[24]。与增稠液体相比，碳酸液体可减少咽部残留；对于咽部残留的脑卒中病人，可使用碳酸液体（Level 5，B 级推荐）[21]。

3.3.2 自由饮水存在液体误吸风险病人，除增稠液体外，可考虑自由饮水方案（Level 5）[21]。与病人和家庭成员/护理人员以及包括医生、护士和营养师在内的多学科康复团队讨论方案的风险和益处（Level 1）[12]。所有病人均进行饮水试验，反应异常、频繁咳嗽者，应在监护下饮水（Level 1）[12]。适应证：非经口摄食或进食增稠液体病人，认知清楚、可保持坐位平衡。禁忌证：发病急性期或病情不稳、饮水或其他稀薄液体频繁咳嗽、视频透视吞咽检查（VFSS）下咽反射消失、重度吞咽困难以及医源性虚弱状态，咳嗽可能导致缝针撕裂和/或引起疼痛/不适的风险、肺部感染、口腔卫生不良、口腔感染、严重认知障碍、呼吸情况差、气管插管/切开或机械通气病人（Level 1）[12]。

建议液体：选择饮用水，不选择茶、咖啡、苏打水、果汁。时机：允许进餐时进水，餐前不限制饮水，餐后30 min 饮水。饮水量：建议50～100 mL/h。饮水工具调整：咳嗽次数大于饮水试验时咳嗽次数一半时，建议用勺子进水。进水量应循序渐进，从每勺2 mL 开始。饮水姿势调整：进水时可实施进食姿势。药物：自由饮水时，药物不应与水一起服用；药片可与苹果酱、布丁或酸奶增稠液体同时服用（Level 1）[12]。

3.4 监护

3.4.1 进食期间直接监测进餐时及进餐后30 min，监测吞咽安全性及有效性情况。监测食物摄入、24 h液体出入量（Level 5）[21]。评估水化状态：观察病人是否有口渴、尿少、乏力、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、烦躁等情况，有条件者结合生化检查结果(血清尿素氮/血清肌酐>25)（Level 1）[24]。

3.4.2 营养监测建议使用有效工具进行营养筛查，1 周/次；存在营养风险的住院及出院病人，应每周重复1 次（Level 5，B 级推荐）[21]。营养状况的持续监测应包括以下参数: 生化指标(如血清清蛋白、前白蛋白和转铁蛋白、淋巴细胞计数)、人体测量学指标（体重、BMI、中臂围、三头肌皮褶厚度）、吞咽功能、进食方式、进食自理能力、营养摄入、液体平衡、胃肠功能（恶心/呕吐、腹泻、便秘、腹胀）（Level 3）[21]。帕金森病病人宜定期监测维生素状况；注意补充维生素D、叶酸和维生素B12（Level 1～4）[21]。

3.5 预防误吸

3.5.1 误吸评估饮水试验可作为脑卒中病人误吸风险筛查工具（Level 3）[19]。应用血氧饱和度监测判断是否存在误吸证据尚不充分，其敏感性及特异性分别为13%、39%（Level 1）[42]。不推荐自主咳嗽或咳嗽反射作为误吸的单一预测因素（Level 2）[31]。急性脑卒中病人自主咳嗽的排出相上升时间可预测误吸（Level 3）[31]。

3.5.2 自我进食吞咽障碍病人，自我进食可降低误吸的风险（Level 5）[42]。对于需要帮助的病人，应由受过培训的专业人员提供低风险喂养策略（Level 5）[42]。3.5.3 进食体位进食后让病人保持坐位或半卧位（30～45°）30 min，可促进胃排空，减少反流（Level 5）[42]。3.5.4 进食方式目前尚没有充分的证据证实经口进食或鼻胃管管饲是否增加脑卒中病人吸入性肺炎的发生（Level 3）[42]。重度吞咽障碍病人，肠外营养可以减少营养并发症，但经鼻胃管管饲并不能减少吸入性肺炎的发生（Level 1）[9]。意识不清且存在高风险误吸的病人，意识改善前，不建议经口进食（Level3）[31]。

3.5.5 口腔卫生维持口腔卫生可预防卒中相关肺炎的发生（Level 3）[19]。建议应用标准化工具进行口腔卫生评估，协助/指导吞咽障碍病人保持口腔卫生（Level 1～2）[42]。不能经口进食病人，每日口腔护理2次；经口进食病人，餐前、餐后进行口腔护理（Level 1）[36]。存在误吸风险者选择负压冲洗式刷牙法和低泡沫牙膏（Level 5）[42]。现有证据表明，增加液体黏度可降低吞咽障碍病人误吸风险，但同时可能导致口咽残留（Level 5）[21]。建议至少每3天使用1次漱口液（Level 1）[9]。建议使用氯己定漱口，使用时间不超过15 d；使用不含乙醇漱口液，减少口咽部定植菌；餐前使用抗菌漱口液，20 min 后方可进食（Level 5）[42]。取出假牙，清洁后放入清水中（Level 5）[42]；无牙病人应每天清洁口腔表面和义齿，并使用漱口水以避免细菌定植（Level 1）[9]。

3.6 健康教育

3.6.1 食物制备饮食代偿的食物应合理搭配，具有吸引力，多样性可供病人选择（Level 5）[32]。为提高病人的依从性，可选择不同类型的增稠剂，应用调味料、调味品和肉汁增加食物黏性（Level 3）[9,21]。

3.6.2 喂养技术照护者应接受喂养技术培训，喂养技术培训内容包括姿势和饮食代偿、食物安置、管理行为和环境因素、口腔护理、窒息管理（Level 5）[40]。

3.6.3 自由饮水自由饮水病人至关重要，教育应包括：允许饮水的理由、明确进水的风险获益、对病人/家属做出解释（Level 1）[12]。

3.6.4 出院指导对于出院时不能安全吞咽病人，应对病人/家属/照顾者进行吞咽障碍管理及定期再评估教育；存在营养不良或营养风险病人，应定期监测其饮食摄入量、营养及水化状况（Level 5）[28]。出院后经皮胃镜下胃造口喂养、鼻饲管喂养、饮食代偿病人，建议指定专业人员对其进行管理（Level 5）[28]。

3.7 风险管理

3.7.1 目标满足营养及水化需求；预防误吸相关并发症；维持和改善吞咽功能；促进舒适，提高生活质量（Level 5）[42]。建议吞咽障碍病人应由多学科团队进行管理，包括神经科医生、言语治疗师、理疗师、营养师和护士等（Level 5）[33]。

3.7.2 风险分级管理建议按病情轻重缓急，对吞咽障碍病人进行风险分级管理。高危：潜在呼吸功能受损或误吸风险新入院病人；急性脑卒中、吞咽障碍新入院病人；无肠内营养或静脉营养支持的非经口进食病人；多种疾病并存病人；病情变化导致吞咽功能改变病人；影响口服药物病人；吞咽障碍影响出院病人。中危：吞咽障碍不影响呼吸功能病人；肠内或静脉营养支持病人；固体/液体饮食代偿—定期再评估病人。低危：耐受当前固体/液体饮食代偿—观察监测病人；慢性吞咽障碍稳定期病人（Level 5）[30]。

3.7.3 沟通、记录不能安全经口进食的病人，应尽早告知病人、家属或照护者。告知病人/照护者治疗目的、意义、饮食代偿或管饲喂养时间及再评估时机（Level 5）[26]。对交流或认知障碍的病人，需选择合理的沟通方法；对痴呆晚期病人，与家属和照护者进行沟通（Level 5）[41]。记录评估结果和管理建议；记录病人饮食摄入、吞咽状态及自我进食问题（Level 5）[30]。