隧道式经股静脉留置PICC 在上腔静脉综合征病人中的应用

2020-09-11胡婷婷谷小燕杨金芳魏小丽谢华琴

护理研究 2020年17期

胡婷婷，谷小燕，杨金芳，魏小丽*，谢华琴

（1.湖北文理学院附属医院襄阳市中心医院，湖北441021;2.襄阳市第一人民医院）

当前，经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)已广泛应用于临床[1]，PICC置管首选上肢静脉穿刺，但临床上有部分肿瘤病人合并上腔静脉综合征（superior vena caval syndrome，SVCS），导致上腔静脉系统输液受限，为满足病人中长期静脉输液治疗需求，需要经下腔静脉系统置入PICC，下腔静脉系统PICC 置管通常经股静脉或大隐静脉穿刺，大隐静脉相较于股静脉，具有入路长、分叉多、管腔小、容易异位的缺点[2‐4]，而不被推荐作为成人下腔静脉系统PICC 置管的首选静脉[4]。下肢静脉瓣膜多，受重力、活动等因素的影响，置管后静脉炎、静脉血栓、脱管、堵管、导管相关性血流感染（central line associated bloodstream infections，CLABSI）等并发症发生风险较高[5‐6]，有研究表明，经下腔静脉系统置入PICC 时首选右侧大腿中段股静脉穿刺的一次置管成功率较高，原发异位发生率和导管留置期间并发症发生率较低[4,7]。本研究于2016 年1 月—2019 年2 月对合并SVCS 的恶性肿瘤病人采取隧道式经股静脉留置PICC，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2016 年1 月—2019 年2 月在某市两家综合性三级甲等医院住院合并SVCS 的恶性肿瘤病人。纳入标准：①年龄≥18 岁；②卡氏（Karnofsky Performance Status，KPS）评分≥70 分，预计生存期≥5 个月；③恶性肿瘤合并SVCS 者；④符合股静脉置管适应证；⑤凝血功能、心、肝、肾等主要脏器功能正常；⑥同意并签署经股静脉穿刺置入PICC 知情同意书。排除标准：①拟穿刺部位或全身其他部位有感染源；②拟穿刺侧下肢有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史；③治疗间歇期不能到本院维护；④出院失访者。将符合纳入、排除标准的168 例病人按随机数字表法分为对照组和实验组各84 例，两组病人性别、年龄、KPS 评分、化疗方案比较，差异均无统计学意义（P>0.05），血管内导管长度比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 两组病人一般资料及血管内导管长度比较

注：GP 为吉西他滨+顺铂；DP 为多西他赛+顺铂；CHOP 为环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松；PP 为培美曲塞+顺铂。

1.2 置管方法对照组采用直接经大腿中段股静脉穿刺留置PICC，实验组采用隧道式经股静脉留置PICC。所用材料及仪器为山东百多安公司的4F 三向瓣膜式PICC 导管及配套穿刺包、皮下隧道穿刺套装、BA‐50 便携式多普勒彩色超声仪。所有置管均由2 名有多年置管经验的PICC 专科护士完成，所有维护者均接受过静脉输液治疗专业委员会的培训和考核。本研究经两家医院伦理委员会批准，病人知情同意并签署经股静脉穿刺PICC 置管知情同意书。

1.2.1 实验组实验组采用隧道式经股静脉留置PICC，即病人取半卧位（视病情减小卧位角度），穿刺侧下肢外展，于腹股沟下1～2 cm 处用超声评估动静脉位置及关系，确定股静脉穿刺点并做标记，体表测量股静脉穿刺点-腹股沟中点-脐部-剑突的总距离为预置管长度，另从股静脉穿刺点向外下测量10 cm 并画上标记线，标记线为隧道的走向，标记线的终点为皮肤穿刺点，然后皮肤消毒、最大化建立无菌区、超声引导下行股静脉穿刺、送入引导导丝，而后从皮肤穿刺点沿标记线至股静脉穿刺点做局部麻醉，用扩皮刀分别在引导导丝下方及皮肤穿刺点分别开一个2.0 mm 的纵切口，沿引导导丝送入血管鞘，撤除扩张器及引导导丝，将导管经鞘管送至预置管长度，撤除鞘管及支撑导丝，取长度为17 cm 的皮下隧道穿刺针由皮肤穿刺点切口穿入皮下，沿隧道走向标记线穿行并穿出股静脉穿刺点，将导管开口与皮下隧道穿刺针前端连接，然后将导管经隧道由皮肤穿刺点缓慢拉出，修剪导管并安装连接器和输液接头，冲封管，股静脉穿刺点涂抹Dermabond 皮肤黏合剂，皮肤穿刺点贴透明敷料并纱布外固定[8]，X 线摄片定位。

1.2.2 对照组对照组直接经大腿中段股静脉留置PICC[7]，即病人取半卧位（视病情减小卧位角度），穿刺侧下肢外展，使用超声在大腿中段内侧即腹股沟下10～20 cm 处评估血管，确定股静脉穿刺点并做标记，按实验组方法测量预置管长度、皮肤消毒、铺无菌区、股静脉穿刺、送入引导导丝，然后股静脉穿刺点局部麻醉，扩皮，送入血管鞘，撤除扩张器及引导导丝，送入导管至预置管长度，撤出鞘管及支撑导丝，修剪导管并安装连接器和输液接头，冲封管，穿刺部位贴透明敷料并纱布外固定[8]，X 线摄片定位。

1.3 观察指标观察比较两组病人操作质量、穿刺点渗血程度、1 周内维护次数、带管期间并发症发生率及非计划拔管率。

1.3.1 操作质量包括一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、操作时间、操作痛评分、操作出血量评分。①一次性穿刺成功率：指一次穿刺即进入股静脉，未更换穿刺部位。②一次性置管成功率：指穿刺成功后一次性送管到位，未调整导管，经腹部平片确定导管头端位于下腔静脉行程内、膈肌之上，腹部平片以第1 腰椎位置最佳[7]。③操作时间：指从评估血管到完成导管固定所用的时间。④操作痛评分：置管操作过程中引起的疼痛感觉，采用Wong‐Baker 面部表情疼痛量表[7]评分，该方法用6 种面部表情从微笑至哭泣分别用0～5 分来表达疼痛程度，0 分为不痛，1 分为微痛，2 分为有些痛，3 分为很痛，4 分为疼痛剧烈，5 分为疼痛难忍。⑤操作出血量评分：置管过程中穿刺点出血情况，出血渗湿3 块以上纱布计0 分，渗湿2 块或3 块纱布计1 分，渗湿1 块或2 块纱布计2 分，渗湿1 块纱布以内计3 分，无出血计4 分，分值越低提示出血量越大[7]。

1.3.2 带管期间并发症发生率包括穿刺点感染率、导管堵塞率、导管脱出率、症状性血栓形成率。①穿刺点感染率。穿刺点感染判断标准：导管入口处轻者出现红肿、硬结，重者出现脓性分泌物[9]。②导管堵塞率。输液速度减慢或完全无法输液，抽不到回血或无法冲管为导管堵塞。③导管脱出率。导管脱出是指导管脱出超过3 cm[4]。④症状性血栓形成率。症状性血栓形成判断标准：置管侧肢体肿胀、发红，导管部位或邻近部位触痛，多普勒超声检查明确诊断为静脉血栓形成[1]。

1.3.3 其他包括穿刺点渗血程度、1 周内平均维护次数、非计划拔管率。①穿刺点渗血程度，即置管早期穿刺点渗血程度。局部渗血程度判断标准：0 级为置管后24 h 无出血或少量渗血，未出现新鲜出血情况；Ⅰ级为穿刺点渗血持续2～3 d；Ⅱ级为穿刺点渗血持续4～5 d；Ⅲ级为穿刺点渗血持续出现>5 d[10]。置管后每天由专人观察股静脉穿刺点和导管出口部位，并记录局部渗血情况，连续观察7 d。②1 周内平均维护次数。包括0级渗血置管后7 d时维护和置管后1周内Ⅰ～Ⅲ级渗血行导管维护的平均次数。③非计划拔管率。非计划拔管是指在病人预定的治疗尚未结束时，由于各种原因（包括意外过失）导致的导管不能再继续使用，必须提前将其拔除[11]。

1.4 数据处理采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组操作质量比较两组病人的一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、操作时间、操作痛评分、操作出血量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组置管操作质量比较

2.2 两组病人渗血程度、1 周内维护次数比较两组病人置管早期穿刺点渗血程度、1 周内维护次数比较，差异均有统计学意义（P<0.01），见表3。

表3 两组病人穿刺点渗血程度及1 周内维护次数比较

2.3 两组病人带管期间并发症发生率比较两组病人带管期间穿刺点感染率、导管堵塞率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组导管脱出率、症状性静脉血栓形成率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；总带管并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。

表4 两组带管并发症比较单位：例（%）

2.4 两组病人非计划拔管率比较两组病人非计划拔管率比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表5。

表5 两组病人非计划拔管率比较单位：例（%）

3 讨论

3.1 隧道式经股静脉留置PICC 能减轻穿刺点渗血程度穿刺点渗血是PICC 常见并发症之一，较长时间的穿刺点渗血可影响穿刺点愈合并增加穿刺点感染、导管相关性血流感染、继发该侧肢体静脉血栓形成的机会，也会给病人造成一定的心理压力，因此，PICC 置管后穿刺点渗血是需要预防和解决的问题[8]。静脉周围肌肉所产生泵的作用是下肢静脉血液向心回流的原动力之一，血流的重力作用影响着下肢深静脉的血液回流，SVCS 病人呼吸困难，常被迫采取半卧位休息，活动少，其下肢静脉周围肌肉的泵作用力减少，且半卧位时股静脉变粗，血流速度明显降低，血液回流受阻，下肢静脉内压力升高[12]，不利于静脉壁开口的止血和愈合，因此对照组经股静脉直接穿刺置管的穿刺点渗血程度增加。实验组是在腹股沟中线下1～2 cm处行股静脉穿刺，然后将导管经皮下隧道于股静脉穿刺点外下10 cm 的大腿中段的皮肤穿刺点拉出，股静脉穿刺点予以Dermabond 皮肤黏合剂涂抹，Dermabond具有快速，黏合强度高，促进愈合、止血、止痛、抗感染等作用[13]，其能快速凝固股静脉壁开口血液，同时快速、高强度的粘合股静脉穿刺点的皮肤组织，起到快速止血、促进愈合的作用，从而避免股静脉穿刺点出血，而皮肤穿刺点为皮下开口，无大血管开口，无或仅有毛细血管破损，出血轻微，易于止血。由表3 可知，本研究中0 级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级渗血，对照组病人分别为6例、13 例、21 例、44 例，实验组病人分别为79 例、4 例、1例、0 例，两组渗血程度比较，差异有统计学意义（Z=11.060，P<0.01），说明隧道式经股静脉留置PICC 能减轻穿刺点渗血程度。

3.2 隧道式经股静脉留置PICC 能减少置管早期PICC 维护次数 PICC 局部单纯透明敷料固定无菌有效期为7 d，需5～7 d 维护1 次，纱布外固定是用纱布在透明敷料外对穿刺部位进行压迫止血，不但能起到局部压迫止血效果，而且可以随时揭开纱布便于观察穿刺点出血情况，有研究表明，PICC 置管后穿刺局部纱布外固定能减轻穿刺点渗血程度，减少维护次数，提高病人舒适度，还不增加穿刺点感染率[8]。PICC 穿刺点0 级渗血属正常现象，不需要处理，Ⅰ～Ⅲ级为持续渗血状态，需要换药处理[14]。表3 显示，本研究中对照组78 例病人出现了Ⅰ～Ⅲ级渗血，需要及时维护处理，又由于置管早期PICC 维护和渗血互为因果[8]，因而多数病人置管后1 周内维护了3 次或4 次，最终对照组病人1 周内维护次数多达（3.46±0.52）次，PICC 维护次数的增加必然增加病人的经济负担和护士的工作量，同时置管早期多次PICC 维护对局部的机械性刺激易增加穿刺局部的疼痛感，降低病人的舒适度。实验组仅有Ⅰ级渗血4 例、Ⅱ级渗血1 例需要提前行PICC 维护，其他79 例病人0 级渗血，均在置管后7 d 行首次维护，实验组1 周内维护次数仅（1.15±0.13）次，两组1周内维护次数比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明隧道式经股静脉留置PICC 能减少置管早期PICC维护次数。

3.3 隧道式经股静脉留置PICC 能降低导管脱出率PICC 导管脱出可影响导管的正常使用及非计划性拔管，不仅增加病人再次置管带来的痛苦和经济负担，也增加护理工作量。经大腿中段股静脉留置PICC 是在大腿中段直接经股静脉穿刺置入PICC 导管，病人出汗、坐位、下蹲、屈髋、穿脱衣物等时均易致导管脱出体外，下床活动时重力作用也会增加导管脱出概率。隧道式经股静脉留置PICC 是通过在皮肤穿刺点至导管在股静脉的入口之间建立长约10 cm 的皮下隧道，导管在隧道中穿行，皮肤穿刺点和股静脉穿刺点间隔一段距离，皮肤组织的收缩及结缔组织的包裹可对导管起到固定作用，管道滑动的摩擦力增大，管体不易在穿刺点内外滑动，导管不易脱出。由表4 可知，本研究中对照组导管脱出8 例，实验组无一例PICC 导管脱出，两组PICC 导管脱出率比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明隧道式经股静脉留置PICC 能降低导管脱出率。

3.4 隧道式经股静脉留置PICC 能降低症状性静脉血栓形成率肿瘤病人是静脉血栓发生的高危人群，血流淤滞是PICC 相关性静脉血栓形成的三大主因之一，上腔静脉综合征病人长时间卧床，活动减少，静脉血栓形成的概率更高。股静脉起于腘静脉，在腹股沟韧带水平移行为髂外静脉，髂外、髂内静脉在骶髂关节水平汇合为髂总静脉，并斜向上行，在第5 腰椎水平，左右髂总静脉汇合成下腔静脉。髂外静脉、髂总静脉、下腔静脉流速快、流量大，不易发生静脉血栓，文献报道股静脉血流慢，易发生红细胞、血小板聚集，经股静脉置管发生导管相关血栓的风险较高[3,15]。本研究中对照组病人经大腿中段股静脉留置PICC，导管在股静脉内穿行较长一段后才进入髂外静脉，其血管内导管长度为（48.65±2.46）cm，汇入下腔静脉的血管路径较长，静脉血栓形成的概率相对较高，而实验组病人隧道式经股静脉留置PICC 是在腹股沟下1～2 cm 处行股静脉穿刺，导管在股静脉内穿行较短即进入髂外静脉，其血管内导管长度为（48.65±2.46）cm，汇入下腔静脉的血管路径较短，静脉血栓形成的概率相对较低，由表1、表4 可知，实验组汇入下腔静脉的血管路径明显短于对照组，对照组症状性静脉血栓形成7 例，实验组无一例症状性静脉血栓形成，两组症状性静脉血栓形成率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明隧道式经股静脉留置PICC 能降低症状性静脉血栓形成率。

3.5 隧道式经股静脉留置PICC 能降低带管总并发症发生率两组病人均经过下腔静脉系统置入PICC，受重力、活动等影响可出现血凝性堵管，实验组隧道式经股静脉留置PICC 的皮肤穿刺点位于腹股沟下11～12 cm 处，对照组经大腿中段股静脉穿刺留置PICC 其股静脉穿刺点距离腹股沟10～20 cm，两组病人的导管出口部位离会阴部均较远，维护操作方便，易于固定，不易污染，规范维护的条件下穿刺点不易感染。由表4 可知，两组导管堵塞率、穿刺点感染率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究中对照组穿刺点感染3 例、导管堵塞3 例、导管脱出8 例、症状性静脉血栓形成7 例，合计发生并发症21 例，带管并发症发生率25.00%，实验组仅出现穿刺点感染1 例、导管堵塞2例，带管并发症发生率仅3.57%，两组带管总并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)，说明隧道式经股静脉留置PICC 能降低带管总并发症发生率。

3.6 隧道式经股静脉留置PICC 能降低非计划拔管率 PICC 非计划拔管作为一种不良事件，不仅直接影响病人静脉治疗的顺利进行，延长住院时间，而且会增加病人的痛苦及费用，甚至可能导致病人及家属的不满，存在着医患纠纷的风险，预防非计划拔管当前已成为医院护理安全管理的重要内容[11]。导管脱出、静脉血栓、静脉炎、导管相关性感染、堵管等各种并发症是非计划拔管的主要原因[16]。本研究中对照组症状性静脉血栓形成者7 例及堵管再通失败者1 例行非计划拔管，5 例导管脱出长度大于10 cm 者改作中线导管使用1～4 周后拔管，实验组1 例病人堵管再通失败行非计划拔管，两组非计划拔管率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。