加速康复外科在肝泡型包虫病肝切除术围术期护理中的应用

马 洁，孙媛萍，樊海宁，任 利

（青海大学附属医院，青海810001）

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是目前对临床围术期优化管理的全新理念。ERAS 通过采用一系列的处理措施，包括微创手术技术开展、术前液体管理、科学规范镇痛、合理调节饮食和鼓励术后早期活动等，以减少手术病人生理和心理的创伤应激反应以及相关术后并发症，使病人住院时间缩短，最终达到快速康复的目的[1]。自1997 年首次提出ERAS 以来，ERAS 已在肝胆外科、泌尿外科、妇产科、脊柱骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科等多个外科领域开展[2‐4]。肝泡型包虫病是青海省三江源地区高发的一种地方病，又称为虫癌，死亡率较高，根治性切除是当前肝泡型包虫病病人的首选治疗方案[5]，这类手术复杂、难度大，对机体的创伤大，据报道实施ERAS 可降低手术后感染发生率和病死率，缩短住院时间[6]，但目前将ERAS 理念应用于包虫病病人围术期的报道较少。本研究收集青海大学附属医院肝胆胰外科2015 年1 月—2016 年1 月接受肝泡型包虫肝切除术的病人60 例，分为ERAS 组（30 例）和对照组（30 例），通过两组病人术后肝功能恢复状况、住院时间、住院费用、术后并发症发生率等指标的对比研究，明确ERAS理念在肝泡型包虫病肝切除术病人中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2015 年1 月—2016 年1 月就诊于青海大学附属医院肝胆胰外科的肝泡型包虫病病人随机分为ERAS 组及对照组，其中ERAS 组病人手术期采用加速康复外科方案，对照组采用传统方式。最终共收集到60 例病人，ERAS 组及对照组各30 例，且入组病人均未死亡。纳入标准：病人均接受肝切除术，术后病理结果证实为肝泡型包虫病；年龄<65 岁；肝功能Child‐Pugh 分级为A 级或B 级。排除标准：有肝切除禁忌证、严重基础病的病人。两组病人年龄、性别、肝功能Child‐Pugh 分级及手术方式比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 ERAS 组与对照组肝泡型包虫病病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 术前1 d 告知病人手术方式及术前注意事项，于术前1 d 下午开始行肠道准备，至排泄物为稀水样。所有病人均需禁食超过8 h,禁饮超过6 h。术前常规留置胃管，于术后肛门排气后拔除；术前常规留置尿管，于术后开始下床活动后拔除。术前常规使用麻醉药物；术中单纯采用全身麻醉，对病人术中的输液量及体温控制无严格要求，术中常规放置腹腔引流管。术后每日补液量为3 000～3 500 mL，用镇痛泵镇痛，并按需使用镇痛药物（特耐）。所有病人术后下床活动时间不做要求，并且需肛门排气后才开始进食流质饮食，并逐渐过渡到正常饮食状态。术后早期进行肠内营养可以有效降低高分解代谢状态，对缓解手术病人术后恶心、呕吐及肠麻痹症状效果显著[7]。病人均于术前30 min 常规预防性使用抗生素，若手术时间超过3 h，则术中再加用1 次抗生素。

1.2.2 ERAS 组

1.2.2.1 术前措施 术前2 d 对病人、家属及相关陪护人员进行ERAS 内容的培训，培训方式主要包括口头表述、幻灯片展示、视频讲解等。ERAS 宣教内容全面，主要包括：①术后病人的饮食控制、早期活动内容、术后疼痛及呼吸管理；②麻醉和手术过程；③预设的出院标准；④随访时间安排和再入院途径。所纳入病人均签署专门的ERAS 协议书。通过ERAS 理念指导下的术前宣教，能够减轻病人围术期的恐惧和焦虑情绪，能够增加病人的依从性[8]。首先，ERAS 组病人的术前宣教较传统宣教更全面易懂，并且宣教内容广泛，宣教方式多样，除传统的口头教育之外，幻灯片展示、视频教学、真人模拟等多种形式更容易被病人及家属接受，能为病人在围术期提供强有力的心理支持。所有病人术前不做肠道准备，不留置胃管，于术前6 h 开始禁食，术前2 h 开始口服10%葡萄糖溶液250～500 mL。通常需要肝切除术的肝泡型包虫病病人本身就存在不同程度的肝功能损害，再加上肝泡型包虫病病人可能存在肝糖原储备减少，传统理念的术前肠道准备及过早禁饮禁食不仅可能会诱发病人术后低血糖，甚至加重术后应激，增加术后的分解代谢，增加术后产生胰岛素抵抗的风险[9]。已有研究表明，糖类在肠道吸收后通过门静脉进入肝脏，能够促进肝脏合成代谢，增加肝糖原储备；同时抑制糖异生，减少蛋白质代谢，最终达到维持肌肉组织的正常功能、保持体内的氮平衡、显著降低术后胰岛素抵抗发生率的目的[10‐11]。尿管须在手术中麻醉显效后置入，并且于术后12 h 内拔除。

1.2.2.2 术中措施 术中密切监测病人体温，并且应用保温毯、温蒸馏水冲洗腹腔、液体加温输注等方法，力求使病人体温维持在36.5～37.5 ℃。肝脏作为人体最大的能量代谢器官，为其他组织器官的代谢提供能量底物。若术中病人出现低体温，一方面会增加心脏负荷，促进肝脏细胞发生脂质过氧化，降低酶及机体免疫细胞活性，减少肝糖原分解及糖原异生等[8]；另一方面，当病人复温后，体内肾上腺素和儿茶酚胺的释放增加，从而加重术后机体应激反应状态。因此，维持病人术中体温可以降低因严重低温引发凝血功能障碍、低体温、代谢性酸中毒致死三联征的风险。应用中胸段硬膜外阻滞麻醉联合全身麻醉（使用短效麻醉药）的麻醉方式，并且不使用或尽量减少使用阿片类镇痛药，能够有效减少肝切除术产生的应激信息传导到下丘脑，减少交感神经兴奋，从而减少肾上腺素和儿茶酚胺的释放，使病人术后的应激反应减轻。尽量保证病人在手术后快速苏醒，既有利于病人呼吸功能的恢复，也能促进术后早期下床活动。限制术中液体输入。研究证实，大量晶体液的输入会引起心功能不全及外周组织水肿；限制术中液体输入，这样可以有效降低心功能不全及外周组织水肿风险，减少术后腹腔积液的形成，从而加快术后病人恢复。术中应用精准外科技术，合理应用肝门阻断方法，可显著降低病人围术期并发症发生率及病死率，提高手术安全性和远期疗效[12]。在精细手术、止血满意、病人全身情况较好时可不常规放置引流管。

1.2.2.3 术后措施 术后若放置引流管，应尽早拔除。术后每日输液量控制在2 000 mL 以内，适当应用中分子量的羟乙基淀粉、白蛋白等胶体液并予小剂量利尿剂，维持水、电解质和酸碱平衡。所有病人于术后6 h开始床上活动，术后12 h 开始下床活动，第1 天下床活动不少于4 次，以后逐渐增加活动次数。手术结束后6 h 进水，术后12 h 开始进流食，术后早期加用肠内营养液（如瑞素），以后根据病人的恢复程度逐渐过渡为半流质饮食到正常饮食。通过早期床上活动及早期进食，不仅可以防止病人由于长期卧床导致坠积性肺炎的发生以及下肢深静脉血栓的形成；而且可以促进病人肠蠕动，加快肠道功能恢复；并且有利于排尿，防止尿潴留及泌尿系统感染。术后充分的镇痛是病人早期下床活动的关键。术后采用镇痛泵联合非甾体抗炎药（特耐）镇痛，术后第3 天拔除镇痛泵。术后3～4 d 每日应用地塞米松10 mg。

1.3 观察指标 记录两组病人手术时间、住院天数、住院费用、术后并发症发生情况并且定期检测病人肝功能指标。出院标准：病人一般状况良好，生命体征平稳，实验室指标提示肝功能大致正常，白细胞计数不高；切口无感染，愈合良好，无红、肿、热、痛炎性表现，不必等待拆线；病人能生活自理，并正常经口进食，大小便均正常。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0 软件分析数据。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，计数资料则采用χ2检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组术后情况比较 两组病人在围术期无死亡病例，术后均达到出院标准。ERAS 组与对照组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），ERAS 组与对照组病人住院天数、住院费用比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后情况比较（±s）

表2 两组术后情况比较（±s）

组别对照组ERAS 组t 值P例数30 30手术时间（h）5.2±1.9 5.0±1.6 0.883 0.381住院天数（d）13.2±3.1 9.2±2.7 4.880<0.001住院费用（万元）2.5±0.6 1.8±0.4 4.295<0.001

2.2 两组病人术后肝功能情况比较 两组病人术后1 d、3 d、5 d 的谷氨酸氨基转移酶（ALT）、胆红素、清蛋白水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。所有病人随访2～12 个月，无因术后并发症再次手术或住院病人。

表3 两组术后肝功能情况比较（±s）

表3 两组术后肝功能情况比较（±s）

时间术后1 d例数30 30术后3 d 30 30术后5 d组别对照组ERAS 组t 值P对照组ERAS 组t 值P对照组ERAS 组t 值P 30 30 ALT（U/L）322.4±60.1 221.2±31.3 9.893<0.01 301.9±40.2 255.9±37.7 5.062<0.001 150.6±31.7 60.1±30.6 15.671<0.01胆红素（μmol/L）34.9±7.8 22.1±6.2 7.998<0.01 33.3±7.1 28.1±6.5 3.032 0.004 30.4±6.5 20.4±8.4 3.747<0.01清蛋白（g/L）32.9±5.1 37.2±5.6-4.198 0.045 29.9±6.1 34.5±5.0-2.088 0.041 30.4±4.6 36.2±3.4-2.361<0.01前清蛋白（g/L）100.0±8.9 104.4±9.1-0.888 0.387 111.4±6.5 122.5±7.3-6.589<0.01 98.4±9.0 102.6±8.1-1.906 0.058

3 讨论

ERAS 经过近20 年的临床应用与研究，发现其在减少手术应激[13]和手术并发症发生[14]、缩短住院时间[15]等方面具有显著优势。目前已被广泛应用于肝胆胰外科、胃肠外科、泌尿外科、妇科、骨科、胸心外科及乳腺甲状腺外科等领域[16‐20]。但ERAS 在针对肝泡型包虫病中是否同样发挥作用，目前尚未见相关临床报道。本研究发现ERAS 组术后前白蛋白含量显著高于对照组，这说明ERAS 组病人术后应激反应较对照组轻，减轻了术后应激反应对病人造成不良的影响。

综上所述，肝泡型包虫病病人肝切除术围术期应用ERAS 理念指导管理可以加快术后肝功能恢复，缩短住院时间，减少医疗费用，最终达到加速康复的目的。