术中使用间歇充气加压装置对术后静脉血栓影响的Meta 分析

崔露萍，吴荷玉，褚 婕

（1.长江大学，湖北434000；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院）

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是一种围术期潜在的危及生命的并发症，包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞（pulmonary embolism，PE），具有高发病率、高致死率的特点。据估计，欧洲每年发生有症状的DVT 超过68.4 万 例，PE 超 过43.4 万 例，导 致 超 过54.3 万 例 的 病人死亡[1]。亚洲VTE 事件发生率低于欧洲国家，但随着医疗诊断方式的发展及人群意识的加强，其发生率呈逐年上升趋势，我国台湾、香港有症状的VTE 发生率每10 万人分别为15.9 例、19.9 例，且亚洲人口占全世界一半以上，VTE 的预防至关重要[2]。病人出现DVT 时主要表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张、皮肤温度升高、活动受限，若不及时诊断和治疗可能出现致死性PE，表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难，10%的住院病人死亡归咎于PE[3]。因此，VTE 成为全球关注的主要健康问题[4]。长期以来，研究者将预防的重点放在术前和术后，经过多年的努力，虽然VTE 发生率显著降低，但其年发生人数和死亡人数仍然较多[5]。人们开始关注术中的预防，术中有很多VTE 风险因素，例如手术时间、术中低体温、麻醉方式等[6‐8]，且有研究表明超过50%的血栓发生起始于术中[9]，因此，术中预防也同样重要。2011 年，美国将预防静脉血栓栓塞症列入美国手术护理改进项目10 项指标之中[10]。中华护理学会手术室护理专业委员会在2018 年更新的《手术室护理实践指南》中首次加入围术期下肢DVT 预防的术中护理。间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）应用于术中能有效降低VTE 的发生，它是一种利用机械充气的外力压迫下肢静脉，促进血液回流的装置。多项临床研究表明，IPC 能有效降低围术期VTE 的发生，促进围术期快速康复，提高生活质量，降低非预期死亡率。各指南均推荐使用[11]，但该措施在术中的使用尚不广泛，且受样本量有限及人群不同的影响，研究所得出的结论各不相同。目前尚未检索到应用Meta 分析来系统评价该措施的预防效果。因此，本研究通过Meta 分析的方法，系统评价IPC 应用于术中对围术期VTE 的预防效果，以期为手术期病人实施VTE 预防提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型。关于IPC 运用于术中病人的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)、队列研究（retrospective cohort study，RCS）。②研究对象。纳入标准：年龄≥18 岁；择期手术；术前经静脉超声检查证实无下肢DVT。排除标准：凝血功能异常；合并其他严重急慢性躯体疾病；动脉硬化、血流动力学不稳；先天性胸廓畸形或胸膜疾病。③干预措施。试验组采用术中IPC（Kendall SCD 设备），即在手术开始前将压力腿套绑缚在病人下肢，充气压力、周期、干预时间不限。④结局指标。DVT、PE 发生率。1.1.2 排除标准 原始文献类型为个案报告、综述、观察性研究；原始研究未对上述结局指标进行详细描述；已经在原始研究基础上进行Meta 分析或系统评价的二次分析文献。

1.2 检索策略 计算机检索Cochrane Library、MedLine、EMbase、PubMed、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方、维普等数据库中有关手术病人术中应用IPC 的随机对照试验、队列研究。中文检索词为“间歇充气加压/间歇充气装置/抗血栓压力泵、手术/术中、静脉血栓”。英文检索词为“intermittent pneumatic compression/mechanical com‐pression，intraoperative/surgery, venous thrombosis,thromboembolism/deep vein thrombosis”。检索时间为建库至2019 年6 月15 日，检索语种为中文和英文，检索方法为主题词检索与基本检索，以计算机检索为主，辅以手工检索。在检索所得的文献中，对其参考文献进行二次扩大检索，避免遗漏文献。

1.3 文献筛选、质量评价与资料提取 由2 名研究员根据纳入和排除标准独立阅读文献并进行筛选，当意见不一致时，进行讨论，或者由第3 名研究人员决定是否纳入。文献提取内容包括文献的基本信息、样本量、抽样和分组方法、纳入和排除标准、干预措施、相关指标等。随机对照研究的文献质量采用Cochrane Handbook 5.1.0 进行评价[12]，该工具主要从6 个领域对偏倚风险进行评价（domain‐based evaluation），对每条指标采用“低度偏倚”“不清楚”“高度偏倚”进行判定。并将研究质量从高到低分为3 个等级。A 级：满足4 个及以上条目的质量标准；B 级：完全满足2 个或3 个条目的质量标准；C 级：其中1 个条目及以上标准完全不满足，或只有1 个条目的质量标准完全满足。队列研究应用纽卡斯尔‐渥太华量表(the Newcastle‐Ottawa Scale，NOS)进行评价[13]，该量表共8 个条目，满分9 分，评分≤6 分为B 级，>6 分为A 级。

1.4 统计学方法 使用RevMan 5.3 软件进行数据分析，通过计算，判断是否存在统计学异质性。若P>0.1，I2<50%则认为异质性可接受，选择固定效应模型进行分析；若P<0.1，I2>50%，则认为异质性较大，选择随机效应模型；若P<0.1 且无法判断异质性来源，则仅进行描述性分析。采用相对危险度(risk ratio，RR)为合并统计量，各效应指标均报告95%CI。

2 结果

2.1 检索结果 通过主题词与基本检索，共获得相关文献1 166 篇。其中，中文281 篇，英文885 篇，通过阅读文题和摘要，排除重复发表、综述、个案报告、与主题不符等文献1 025 篇，初步纳入141 篇文献。阅读全文复筛，排除不符合纳入标准（包括试验组间歇气动压缩装置使用时期不在术中及装置不是Kendall SCD）的128 篇文献，获得13 篇文献，通过文献质量评价再去除2 篇 质 量 等 级 为C 的 文 章，最 终 纳 入11 篇 文 献[14‐24]，其中5 篇 随 机 对 照 研 究[14‐15,21,23‐24]，6 篇 队 列 研 究[16‐20,22]。文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入研究的基本情况及质量评价 纳入研究的基本情况见表1，随机对照研究采用Cochrane Handbook5.1.0进行评价；队列研究采用NOS 进行评价。见表2和表3。

表1 纳入文献的一般资料

表2 纳入随机对照研究的方法学质量评价结果

表3 纳入回顾性队列研究的方法学质量评价结果

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 随机对照研究

2.3.1.1 VTE 发 生 率 5 项 随 机 对 照 研 究[14‐15,21,23‐24]均描述了IPC 组与其他护理措施的对比，其中高蔚等[23]的研究有两个试验组，将其拆分成两项对比；Sang等[15]的研究共4 个组，但术中护理措施相同，因此合并成1 个组，共6 项随机对照试验，将DVT 的发生率作为结局指标进行Meta 分析，合并效应量有统计学意义

[RR=0.33，95%CI（0.24，0.46），Z=6.74，P<0.000 01]。见图2。

图2 术中试验组与对照组DVT 发生率比较的森林图

2.3.1.2 DVT 发 生 率 3 项 研 究[14‐15,21]将IPC+GCS组与GCS 组比较，将DVT 发生率作为结局指标进行Meta 分析，合并效应量有统计学意义[RR=0.45，95%CI（0.27，0.74），Z=3.11，P=0.002]。见 图3。2项研究[23‐24]将IPC（试验组）组与空白组（对照组）比较，将DVT 发生率作为结局指标进行Meta 分析，合并效应量有统计学意义[RR=0.31，95%CI（0.20，0.47），Z=5.33，P<0.000 01]。见图4。

图3 术中试验组与对照组DVT 发生率比较的森林图

图4 术中IPC 组与空白组DVT 发生率比较的Meta 图

2.3.2 队列研究：VTE 发生率 6 篇回顾性分析[16‐20,22]对IPC 组 与 对 照 组 比 较，将DVT 发 生 率 作 为结局指标进行Meta 分析，合并效应量有统计学意义[RR=0.63，95%CI（0.42，0.96），Z=2.15，P=0.03]。见图5。其中4 项研究[17‐20]将IPC+GCS 组（试验组）与GCS 组（对照组）比较，将DVT 发生率作为结局指标进行Meta 分析，合并效应量无统计学意义[RR=0.78，95%CI（0.47，1.30），Z=0.95，P=0.34]；3 项研究[17,19‐20]将IPC+GCS 组（试验组）与GCS 组（对照组）比较，将PE 发生率作为结局指标进行Meta 分析，合并效应量有 统 计 学 意 义[RR=0.34，95%CI（0.16，0.72），Z=2.81，P=0.005]。见图6。

图5 术中IPC 组与对照组DVT 发生率比较的森林图

图6 术中IPC+GCS 组与GCS 组VTE 发生率的比较

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析 本研究共纳入11篇文献，其中5 篇随机对照研究，6 篇回顾性队列研究，共6 363 例手术病人，手术类型包括关节置换、神经手术、颅内手术、乳腺手术、胃肠道手术、妇科手术等，其中5 篇文献为A 级且均为回顾性队列研究，其他均为B 级，总体质量较好。回顾性研究中，6 篇文献均选择与暴露组来自同一社区的非暴露人群，通过可靠记录或结构化确定暴露，6 篇文献纳入暴露组具有代表性，5 篇文献中暴露组与非暴露组组间具有可比性，5 篇文献通过独立、盲法的评估或鉴定结局、确保适宜的随访时间。5 篇文献基本能在样本选择、可比性、结局方面达标，基线资料具有可比性。随机对照研究中，所有研究均描述了失访情况且都比较了试验组和对照组的年龄、性别等基线资料，结果均显示两组基线具有可比性(P>0.05)。4 项研究实施了具体随机分组方法，只有1 项研究实施了分配隐藏，所有研究均未阐述是否实施双盲，可能存在选择性偏倚的情况，因此本研究文献质量较高，研究结果较可信。

3.2 术中实施IPC对降低术后血栓发生率的效果分析

3.2.1 随机对照研究 本研究结果显示，术中使用IPC 能有效降低VTE 的发生风险。静脉淤血、高凝状态和血管内皮损伤是公认的发生静脉血栓栓塞症三大因素。手术病人需长时间制动，手术损伤，手术过程中麻醉、肌肉松弛、镇静等药物的使用，使得病人处于血栓发生的高危状态，加上术中输血、发生低体温、腹腔镜的气腹、截石卧位等大大增加了发生VTE 的风险[8,25‐26]。IPC 是一种有效的血栓预防方式，可增加肌肉的收缩，促进淋巴液和静脉血液循环，预防凝血因子部分聚集，从而有效预防VTE 的发生[27]。本研究所纳入的随机对照研究大多来自国内，国外数量较少，可见国内对血栓的预防越来越重视。但目前研究术中IPC预防效果的文献数量较少，缺少对PE 和死亡率预防效果的对比。因此，需要多中心、大样本、高质量的研究进一步评价术中IPC 的临床应用效果。

3.2.2 回顾性队列研究 本研究结果显示，术中使用IPC 能有效预防VTE 的发生。IPC 联合GCS 对手术病人PE 的预防效果较单独使用GCS 预防有效；但IPC 联合GCS 对手术病人DVT 的预防与GCS 预防效果比较差异无统计学意义。Ebeling 等[17]的研究结果明显与已有研究不同，显示术中使用IPC 反而会增加术后DVT 的发生率，分析原因可能是由于样本量少；神经手术发生DVT 的风险高，即使给予预防措施，DVT 的发生风险仍然很高；术后均在病人出现症状时才进行超声检查，但研究表明，超过50%的静脉血栓是隐性的、无症状的。其次，本研究所纳入的文献来自不同的人群，在结果上存在一定的异质性；多数研究在给予预防措施前未评估术中发生VTE 的风险等级，可能出现高风险病人预防不足、低风险病人预防过度的现象。这些均提示今后还需开展相关专科化的研究，以进一步证实术中IPC 在手术病人中的使用效果；探索或者研制术中静脉血栓风险评估工具，为术中VTE的预防提供更科学的依据。

4 小结

现有证据表明，术中IPC 能有效降低术后VTE 的发生率，联合GCS 预防效果更好。当前随机对照研究少，研究对象、干预措施、结局指标等方面存在一定的临床异质性，但目前的研究表明IPC 值得在手术室推广，确切的效果有待多中心、大样本的临床研究加以证实，以便为IPC 对手术病人VTE 的预防提供可靠的循证依据。