枸橼酸抗凝在基于含钙置换液的日间连续性肾脏替代治疗中的应用及护理

胡霄 何强 李一文 邵丽娜 金露 许秀君 刘岳明 沈华娟

日间连续性肾脏替代治疗（day continuous renal re原placement therapy，DCRRT）即指每日治疗时间为8～12 h的一种连续性血液净化疗法。体外循环抗凝良好是保证DCRRT顺利进行的关键。抗凝过度会增加机体出血风险，严重者会危及生命；而抗凝不足会导致滤器管路频繁凝血，这不仅减少患者的有效透析时间，还会引起部分血液的丢失，也会增加治疗成本[1]。因此，针对高危出血患者或已有出血倾向的患者而言，如何选择有效的抗凝方法对能否顺利进行CRRT至关重要。枸橼酸抗凝是一种价格低廉、安全有效的新型抗凝方法，通过与血液中的钙离子形成能易溶于水却不易解离的螯合物--枸橼酸钙[2]，而钙离子是参与凝血过程多个环节的重要凝血因子。枸橼酸钠不仅是理想的抗凝剂，还可以改善微炎症状态[3]。在关于急性肾损伤的改善全球肾脏病整体预后组织（KDIGO）指南中枸橼酸抗凝已成为CRRT抗凝的首选推荐[4]。与24 h进行的CRRT相比，DCRRT的治疗时间大大缩短，与此同时抗凝治疗时间也大大缩短，抗凝剂总量较少，治疗方式灵活，同时也能达到清除多余水分和溶质的作用，使得该治疗方式在国内大部分大型透析中心得到广泛应用。目前关于在含钙置换液的DCRRT中使用枸橼酸抗凝的报道并不多见，其相关护理措施也在临床实践中不断完善和探究。本中心近期采用枸橼酸抗凝完成了共计239例次的DCRRT，现将其治疗和护理体会总结如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2015年3月至2017年8月在我院肾脏病科血液净化中心收治的需行肾脏替代治疗，同时存在高危出血倾向的终末期肾脏疾病或急性肾损伤患者共 57 例，男 25 例，女 32 例，年龄 28～81（67.1依14.5）岁。急性肾损伤患者36例，终末期肾脏疾病患者21例，其中合并心功能不全14例，合并血流动力学指标不稳定7例；自体动静脉内瘘患者8例，透析导管患者49例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 采用百特金宝Prismaflex连续性血液净化设备，M100滤过器，选取连续性静脉静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）或连续性静脉静脉血液透析滤过（continuous veno-venous hemodi原afiltration，CVVHDF）治疗模式，血流量 180～200 ml/min，每次治疗时间8～10 h。抗凝剂：选择四川南格尔生物科技有限公司生产的4%枸橼酸钠溶液，由动脉端泵入体外循环，速度为180～220 ml/h，根据钙离子浓度调整枸橼酸速度，使滤器后钙离子水平维持在0.25～0.45 mmol/L，外周血钙离子水平维持在1.0～1.2 mmol/L。置换液A液：成都青山利康药业有限公司生产的血液滤过置换基础液；B液：5%碳酸氢钠90～150 ml/h视血液酸碱水平补入，置换量2 500～3 000 ml/h（前稀释加后稀释），透析液流量1 000 ml/h。治疗结束后评估滤器凝血情况以判断抗凝效果，凝血分级见表1。超滤量由医生根据患者具体病情设定，回顾患者的病例资料，收集并记录一般资料、实验室检查、影像学检查、住院时间、治疗期间并发症发生情况及转归等诊治经过。实验室检查资料包括患者治疗前后 WBC、Hb、CRP、PLT、血清白蛋白及肝肾功能等。影像学检查包括心脏超声检查等。观察并比较患者治疗前后病情变化及转归。

表1 透析器及动静脉壶凝血分级

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件；计量资料以±s表示，治疗前后比较采用t检验；计数资料组间比较采用字2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DCRRT治疗过程中并发症情况 57例患者行DCRRT治疗239例次，无穿刺血肿等相关并发症出现。除1例次在治疗5 h时出现滤器芋级凝血提前结束治疗外，其余238例次均按预计目标顺利完成治疗，其中0级凝血236例次，1级凝血2例次，2级凝血0例次。57例患者平均住院日（16.7依7.7）d，未出现临床死亡。

2.2 治疗前后实验室检查结果比较 治疗前后WBC、CRP、ALB、TC、TG、ALT、AST、Cr、BUN 水平比较差异均有统计学意义（均 P＜0.05），而 Hb、PLT、PT 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗前后IgG、IgA、IgM比较均有统计学差异（均P＜0.05）。见表2。

2.3 超声心动图检查结果比较 治疗前后左心房内径、左心室舒张末期内径、左心室射血分数的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。心包积液发生比例无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

3 护理

3.1 掌握枸橼酸抗凝的适应证 高危出血倾向患者行DCRRT治疗时如何进行安全有效的抗凝一直是血液净化专科所关注的问题。枸橼酸具有良好的局部抗凝特性和耐受性，但也存在很多禁忌证：严重肝功能障碍、低氧血症（PaO2＜60 mmHg）和（或）组织灌注、代谢性碱中毒、高钠血症等[5]。本研究组57例患者，共计239例次治疗，均无上述禁忌证。

3.2 保证连续性血液净化设备的正常运转

3.2.1 保持血管通路通畅 维持良好的血管通路是保证CRRT治疗顺利进行的基本条件。为保证足够的血流量，本组患者中8例为自体动静脉内瘘，45例为股静脉临时置管，4例为颈内静脉临时置管。置管内径为11.5 Fr，根据治疗模式设定血流量180～200 ml/min。具体措施包括：（1）严格无菌操作，预防导管感染。上机前严格按照规范消毒导管周围皮肤，观察置管处有无出血、红肿、分泌物，置管处敷料一旦潮湿或污染即予以及时更换敷料。（2）个体化封管抗凝：留置导管个体化封管抗凝，本研究中，均根据导管内腔容积，予以1 000 IU/ml浓度的肝素钠封管，防止发生深静脉透析置管的堵塞或感染。（3）注意导管位置的调整及固定，避免患者体位多变，以避免导管扭曲、贴壁甚至滑出而影响到治疗剂量的完成。本研究239例次治疗中，有47例次上机前调整导管位置后恢复血路通畅，有39例次在治疗过程中因患者体位变化引起血管通路血流量不足而致设备报警。

表2 治疗前后实验室检查结果比较

表3 患者超声心动图检查结果比较

3.2.2 正确设置治疗参数 保证设备各项参数设置的准确性和实效性对DCRRT治疗能否顺利进行显得尤为重要，否则将带来安全隐患。本研究治疗中采用双人核对制度，核对内容包括：患者身份相关信息、用药、治疗方案、以及根据治疗方案设置的各项参数等项目。同时，根据患者的情况，选择合适的液体管理模式，尽量减少因为超滤速度对患者血流动力学的影响。

3.2.3 及时处理设备报警 过多的设备报警会直接导致血泵的正常运转受阻，严重影响枸橼酸与管路中钙离子的络合作用而发挥局部抗凝作用。因此在治疗中应密切观察动脉压力、静脉压力、跨膜压、滤器前压、滤器后压等参数的变化，精准、及时处理设备各项报警，尽量减少设备停泵的次数及时间，使设备正常运转，以保证治疗的顺利完成。

本组治疗中最常见的设备报警为动脉压力极端负值。在239例次治疗中，设备出现动脉压力极端负值报警207次，其中因为深静脉临时置管动脉端吸出不畅所致报警206次，体外循环动脉端管路扭曲折叠所致报警1次。本组有1例次在治疗5 h时出现滤器芋级凝血提前结束治疗，分析原因考虑患者治疗中双下肢躁动，股静脉临时置管头端贴壁或导管扭折，造成引血不畅，设备频繁报警导致治疗被迫中断次数较多和时间较长。

3.3 密切监测血电解质及酸碱平衡

3.3.1 确保正确采血点及采血方式 DCRRT治疗中透析器后离子钙的显著下降与枸橼酸的络合及透析的清除均有关系，故需要在治疗过程中监测患者血清中离子钙水平和透析器后血液中离子钙水平。本组治疗中，通过采集体外循环动脉端血气和体外循环透析器后静脉端血气来进行监测血清离子钙的浓度。在0 h采集外周（或导管内）静脉血，在治疗开始后分别于30 min、2 h、4 h、6 h、8 h、10 h从前面所描述的两点进行静脉血气采集。如果治疗过程中枸橼酸浓度进行调整，即在治疗方案调整后1 h进行上述两点的静脉血气测定，之后每2 h进行一次上述两点的静脉血气监测。为了确保数据准确，在体外循环透析器后静脉端进行血样采集的时候需在正常治疗模式下进行，而在体外循环动脉端采取血气样本时需要将置换液泵及碳酸氢钠输入泵暂停2 min，同时降低血流量至100 ml/min进行血样采集。

3.3.2 保证液体补入位置的准确性 DCRRT治疗中枸橼酸抗凝剂补入位置是否准确直接影响到治疗的安全性和有效性[6]。在本组治疗中，通过进行静脉血气监测患者的离子钙，pH值、HCO3-浓度，血钾等实时监测患者内环境状态，根据实时血气分析的结果，及时调整置换液电解质的浓度，并判断是否需要补充钙剂。在本组治疗中，为保证局部抗凝效果，枸橼酸在体外循环管路动脉端附近输注而发挥络合钙离子作用。有74例次治疗中在体外循环管路静脉端与血管通路连接处连接一个三通装置进行静脉钙剂的补入。

3.4 预防枸橼酸抗凝相关并发症 低钙血症是枸橼酸抗凝常见的并发症之一。血清离子钙水平降低的原因可能为补钙不足或体内枸橼酸蓄积，本组治疗中采用的均是含钙置换液，故在治疗中并不常规补钙，只有当患者体内离子钙水平降至0.9 mmol/L以下和（或）出现明显的手足抽搐等症状时才进行钙剂的补入。在治疗过程中需要密切监测游离钙离子浓度，并注意调整枸橼酸输入的剂量和速度[6]。

4 讨论

DCRRT作为一种新型的杂合式肾脏替代治疗模式在临床中的应用日趋广泛，充分有效抗凝是确保血液净化治疗顺利进行的前提。局部枸橼酸抗凝，兼有抗凝效果满意、不增加出血风险的双重优势，是一种理想的抗凝方式。本研究回顾了本中心57例239例次的DCRRT使用枸橼酸抗凝的情况，除1例次外均顺利完成预定治疗过程,说明枸橼酸钠对患者在DCRRT时具有良好的抗凝作用。笔者发现患者治疗前后WBC及CPR明显下降（P＜0.05），提示DCRRT可能能够清除部分炎症因子，改善患者的炎症状态。此外，本研究提示DCRRT患者治疗前后心脏超声心功能多项指标均有好转，临床应用中DCRRT治疗可调整患者的容量负荷、纠正酸碱紊乱、改善组织水肿和呼吸功能。本研究无一例患者治疗后出现低血钙的症状，且未发现其代谢并发症有所增加。总之，在良好的护理观察调整及及时医嘱处方的调整下，局部枸橼酸抗凝对于高危出血的DCCRT患者是首选的抗凝方案。由于本组研究病例数有限，如何进一步完善此项治疗的相关专科护理措施，仍需在临床实践中不断进行经验积累。