肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤的临床病理特征

裴笑月， 冯 璐， 胡 波， 李晓慧

1. 大连大学附属新华医院病理科，大连 116021 2. 大连医科大学附属第一医院病理科，大连 116011

肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤(ciliated muconodular papillary tumor，CMPT)是一种罕见的肺外周结节，2002年由Ishikawa[1]首次报道。本病好发于中老年人，年龄19～78岁，中位年龄62岁，男女发病率无差别，可能与种族易感性或基因差别有关[2]。该病临床多无明显症状，常在体检时无意中被发现。CT示病变位于肺外周小的实性或部分为实性的结节，轮廓不规则，直径0.5～1.5 cm，无清晰边界，影像学及冰冻切片分析易误诊为肺腺癌。目前认为CMPT是一种良性肿瘤，呈惰性的临床过程，局部手术切除即可。现收集8例CMPT患者临床资料，分析其病理组织学、免疫表型和分子特征，以提高确诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月至2018年12月大连大学附属新华医院及大连医科大学附属第一医院收治的8例CMPT病例资料，回顾分析、总结临床病理资料、免疫表型和分子病理结果，在患者知情同意情况下通过电话咨询获取随访资料。本研究经过大连大学附属新华医院伦理委员会批准(XH2020A001)，所有患者均知情且签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：2名副高级职称以上病理医师按照2015版肺肿瘤病理学和遗传学分类标准，通过观察术后病理组织像、结合免疫组化(IHC)及特殊染色结果，诊断为CMPT的病例。排除标准：因组织固定问题导致的固缩、伴发其他器官恶性肿瘤及因其他疾病死亡的病例。

1.3 IHC 采用EnVision 2步法，所有一抗包括甲状腺转录因子(thyroid transcription factor-1，TTF-1)、NapsinA、细胞角蛋白7(cytokeratin 7，CK7)、CK5/6、P40、P63、Ki67、表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)，均购自福州迈新生物技术有限公司。染色结果判定以DAB显色，棕黄色为阳性表达，其中NapsinA、CK7、CK5/6、EGFR定位在胞质，其余定位于胞核。

1.4 EGFR基因突变检测 6例标本进行EGFR基因突变检测，余2例因肿瘤组织过少未检测。切取5 μm厚肿瘤组织7片(肿瘤细胞含量20%以上)置于1.5 mL离心管中，采用石蜡样本DNA提取试剂盒(ADx-FF01，厦门艾德生物医药公司，中国)提取基因组DNA，实验步骤按试剂盒说明书进行。通过实时定量PCR(ARMS法)，检测EGFR基因18～21号外显子21种体细胞突变，每个样本均设立阳性质控品和阴性对照。采用AmoyDx基因检测试剂盒(厦门艾德生物医药公司，中国)，检测设备为ABI 7500荧光定量PCR仪(ABI，美国)，按试剂盒证明书中步骤操作。PCR反应条件：95℃预变性5 min；95℃变性25 s，64℃退火20 s，72℃延伸20 s，分2个阶段进行，共46个循环；最后阶段60℃时收集FAM信号，执行实时PCR。

1.5 特殊染色 8例病例肿瘤组织均进行黏液染色和弹力纤维染色。黏液染色采用阿利新蓝-过碘酸雪夫(AB-PAS)法，弹力纤维染色采用醛品红法。所需试剂盒均购自福州迈新生物技术有限公司，染色步骤按试剂盒说明进行。显微镜下观察，黏液染色以细胞质出现淡蓝色判断为阳性，弹力纤维染色以肿瘤组织内出现紫色判断为阳性。

2 结 果

2.1 人口学特征及一般资料分析 结果(表1)显示:男1例，女7例，男女比例为1∶7，年龄54～75岁，平均年龄63.5岁。患者均体检发现肺结节，2例有轻度咳嗽，其余6例无明显症状，2例伴肺腺癌，2例表现为多发结节。所有病例均行肺楔形切除加淋巴结清扫，标本送检病理检查。病例2的CT结果(图1)示肺外周实性或部分实性结节，直径0.5～2.5 cm，无清晰边界，初步诊断为肺腺癌。

表1 8例CMPT患者一般资料及临床病理特征

图1 病例2入院时肺部CT影像

2.2 术中病理结果 结果(表1)显示：8例标本均为楔形肺组织，切面可触及灰白色结节；直径0.5～2.5 cm，界限不清；5例紧邻胸膜，2例为多发结节。术中冰冻诊断良性病变倾向CMPT 3例，黏液腺癌2例，细支气管腺瘤样增生2例，细支气管周细胞化生1例。

2.3 病理组织学分析 结果(图2)显示:CMPT样本在镜下可见3种肿瘤细胞成分，即纤毛细胞、黏液细胞、基底细胞。3种肿瘤细胞比例不等，可形成腺样结构、乳头样结构。一般纤毛柱状细胞被覆腺样/乳头样结构表面，基底细胞位于腺样/乳头样结构外围，黏液细胞穿插在这2种细胞之间，形成小巢状。肺泡腔扩张，充满黏液，黏液池内可见乳头甚至是微乳头漂浮其中。肿瘤细胞异型性小，形态温和，未见核分裂象及肿瘤性坏死。间质可见淋巴细胞、浆细胞浸润。

2.4 免疫表型分析 结果(图3)显示：8例病例中纤毛柱状细胞和黏液细胞均显示CK7阳性(图3A)，TTF-1弱阳性(图3B)；基底细胞P63、P40阳性(图3C)，CK5/6阳性；Ki67阳性指数<2%；EGFR弱阳性；3例NapsinA呈弱阳性(图3D)，其余5例均阴性。

2.5 EGFR检测结果 结果(表2)显示:6例中有1例(例5)检测到EGFR19号外显子缺失(exon19 19-Del)，占17%(1/6)。

图2 CMPT典型组织H-E染色结果

图3 EnVision 2步法检测CK7、TTF-1、基底细胞P40及 NapsinA结果

表2 8例CMPT患者EGFR检测结果

2.6 特殊染色结果 8例病例黏液染色AB-PAS均示阳性，典型病例染色结果见图4A。弹力纤维染色均显示肺泡弹性框架结构缺失或破坏，典型病例染色结果见图4B。

图4 CMPT典型病例特殊染色结果

2.7 治疗与预后 全部病例均行手术治疗，其中2例行全肺叶切除术，6例行楔形肺组织切除。所有病例术后随访(<24个月)无复发和转移。

3 讨 论

肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤是一种新型低级别肺肿瘤，临床呈惰性过程。由于目前文献报道较少，对其认识不够，临床往往与黏液腺癌混淆。据文献[3-10]报道，CMPT并无特殊临床症状，男女发病率相同，无好发部位，所有肺叶都可发生，CT结果多示孤立的肺外周结节，常在体检中发现。本研究8例患者，女性多于男性(7∶1)，年龄均为中老年人，发生于右肺的多于左肺(6∶2)，其中有4例发生于右肺下叶。2例伴发肺腺癌，2例有轻度咳嗽症状。

病理组织学上，CMPT多表现为一个界限相对清楚的结节，大小不等(1 cm左右)。镜下肿瘤可见腺管样结构、乳头样或微乳头样结构及不连续的附壁样结构，肿瘤富黏液，微乳头可漂浮于黏液湖中，这点与黏液腺癌特别相似。CMPT主要由3种肿瘤细胞构成，即纤毛细胞、黏液细胞和基底细胞。3种肿瘤细胞成分比例不一，相互混合交叉。表面多覆盖黏液细胞和纤毛细胞，外周可见单层连续的基底细胞，这里强调连续性，因为腺癌多呈现无或不连续的基底细胞。所有肿瘤细胞形态温和，无明显异型性，少见核分裂象及坏死。间质可见厚壁血管、小气道及淋巴细胞浸润。这些表现以纤毛细胞最具特点，正确地认识纤毛细胞可以提高该病的诊断率，甚至是术中冰冻切片检查的诊断率。本研究8例病例组织学表现符合上述特征，其中有3例在术中冰冻切片检查中识别出纤毛细胞而作出良性病变、倾向CMPT的诊断，可见正确识别纤毛细胞是避免术中冰冻切片检查误诊的关键。

免疫表型及特殊染色方面，CMPT和肺腺癌也有一定的交叉。CMPT的纤毛柱状细胞和黏液细胞均表达CK7和TTF-1；NapsinA表达强弱不等，这与腺癌癌细胞表达一致。区别就在基底细胞上，CMPT的基底细胞连续性表达P63、P40及CK5/6，而肺腺癌几乎是缺失或不连续的表达[15]。CMPT增殖指数Ki67一般低于2%，呈现良性肿瘤的特点，要明显低于肺腺癌的增殖指数，特别是浸润性腺癌。特殊染色显示，黏液染色AB-PAS黏液细胞及黏液湖呈阳性淡蓝色染色，弹力纤维染色显示肺泡弹性框架结构缺失或破坏。这些指标均说明CMPT是一种真正的良性肿瘤，而不是反应性增生或错构瘤性病变。

分子特征上，本研究中患者肿瘤组织EGFR均呈弱阳性表达，1例(17%)EGFR19号外显子缺失突变。多位学者[2,10-11]研究报道，CMPT基因突变频率依次为BRAF(38%)、KRAS(24%)、EGFR(19%)和HRAS(5%)，其中EGFR的突变率与本研究相符，说明EGFR缺失是CMPT的一个常见驱动基因改变。同时本研究发现2例病例伴有肺腺癌病史，Udo等[12]认为，部分CMPT是黏液腺癌的癌前病变，也有文献[13]报道CMPT常伴癌症病史。EGFR缺失或插入是肺腺癌常见的突变[14]，突变率高达50%，远高于本研究中的突变率。并且，本研究仅发现CMPT存在EGFR第19号外显子的缺失，这种缺失虽然在肺腺癌中也存在，但并不是肺腺癌的独立驱动基因。此外，EGFR存在21种体细胞突变，在CMPT中的突变类型是否与肺腺癌一致，以及是否伴随其他基因及位点的改变，值得进一步探讨。可以肯定的是，CMPT是一种肿瘤性病变，但是否与肺腺癌为同类，还有待进一步扩大样本明确。

在鉴别诊断方面，CMPT主要与肺腺癌、细支气管周细胞化生、伴Ewing肉瘤断裂区域1基因(EWSR1)环磷腺苷效应元件结合蛋白1(CREB1)融合的原发性肺黏液样肉瘤(primary pulmonary myxoid sarcoma，PPMS)及微囊性纤维黏液瘤相鉴别。(1)CMPT与肺腺癌：两者均好发于肺外周且缓慢生长，在影像学上难以区分。组织学均可见腺样、乳头样、微乳头样结构，富含黏液区与黏液腺癌易混淆。在细胞组成上，肺腺癌缺乏纤毛柱状细胞及连续的基底细胞，而CMPT均具备。染色好的切片可直接辨认出基底细胞，如有必要，可以通过IHC检测3个基底细胞标志物(P63、P40及CK5/6)加以明确。此外，肺腺癌多见不典型性增生及核分裂象，而CMPT缺乏。肺腺癌，特别是黏液腺癌常表达肝细胞核因子4a(HNF4a)[15]，这对两者鉴别有一定的参考价值。(2)细支气管周细胞化生：发病部位多见于细支气管附近或不成对肺动脉旁，影像学上多表现为多灶性结节，缺乏黏液细胞化生，但可表达MUC5[2]，不存在EGFR等基因突变。而CMPT常表现为孤立性结节，可见黏液细胞，不表达MUC5，存在EGFR、BRAF基因突变。(3)伴EWSR1-CREB1融合的PPMS：该肿瘤由Nicholson等于1999年首次报道，组织学上肿瘤呈小叶状增生，在丰富黏液样基质背景中形成网状或条索状结构，形态学与发生在软组织的骨外黏液样软骨肉瘤相似[16]。大体上瘤体呈结节状，边界清楚，切面灰白或灰黄色，胶冻样。PPMS一致性表达波形蛋白，不表达上皮、肌上皮、血管及神经源性标志物，仅个别病例偶尔局灶表达S-100蛋白、SMA和EMA，表明PPMS是一种独特的肺间叶源性肿瘤。PPMS与CMPT在组织学上有交叉，通过仔细辨别组织学和借助IHC可将两者鉴别。(4)微囊性纤维黏液瘤[17]：该肿瘤发生在肺或支气管内相对罕见，具有特征性的微囊结构，阿辛蓝染色阳性，由于其温和的细胞形态学和良性的临床过程，手术切除标本与恶性肿瘤鉴别相对容易，但在小活检时，与CMPT鉴别困难。微囊被覆的梭形细胞形态学类似血管内皮细胞，但不表达血管内皮标志物；部分微囊腔隙形态与肺泡性腺瘤类似，但不表达任何上皮和肺泡细胞标志物，因此提示微囊腔隙并非与真正的脉管或肺泡分化相关。临床中，发生在肺的微囊性纤维黏液瘤，首先要排除具有黏液样特征的软组织肿瘤转移到肺的可能性。因此，对于CMPT的诊断，结合临床表现及影像学结果尤为重要。

综上所述，CMPT是一种罕见的良性肿瘤，易误诊为黏液腺癌，无特异性临床症状，但通过正确识别纤毛细胞及基底细胞的连续性表达，可降低误诊率。