超声下不同部位下肢静脉血栓与肺栓塞发生的相关性分析

刘奇志， 吴卫华， 陈 洁， 王 雷， 宫 霞， 杨 玲

上海市胸科医院(上海交通大学附属胸科医院)超声科，上海 200030

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指各种类型的栓子阻塞肺动脉主干或其分支，以肺循环和呼吸功能障碍为主要表现的临床综合征。研究表明，PE是心血管疾病中主要的死亡原因之一，而下肢深静脉血栓是PE血栓栓子的主要来源，有关静脉血栓的发生率是否存在性别差异的流行病学研究已有多个国家展开[1]，结论各不相同。有研究[2]发现年龄≥75岁是发生深静脉血栓的高危因素。还有一些研究[3]表明，随着年龄增长，PE的发病率会增加。因此，随着人口老龄化问题的加剧，如何及时有效地发现下肢静脉血栓显得尤为重要。目前彩色多普勒超声检查仍是下肢静脉血栓诊断的首选方法，因其灵敏度及准确度均较高，可以有效判断血栓的有无及部位。目前对于不同部位下肢静脉血栓与PE的相关性研究结论不一，本研究旨在通过超声检查结果分析下肢静脉血栓发生部位与PE之间的关系，为临床及时发现PE高危人群并尽早干预提供依据，并为PE患者的病情评估以及治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月初至2019年12月底我院心内科收治的312例患者。其中男性148例，女性164例，年龄24～92岁，平均年龄(57.95±11.11)岁。

1.2 方 法 使用GE LOGIQ E9、HITACHI Ascendus、SIEMENS SC2000彩色多普勒超声仪，下肢静脉探头频率为5～7 MHz。患者取仰卧位，从腹股沟处自上而下，连续扫查髂外静脉、股静脉，胫前静脉、胫后静脉、大隐静脉；俯卧位或侧卧位扫查腘静脉、肌间静脉、小隐静脉。检查时，探头做纵横切面扫查及血管压瘪试验，观察血管内径变化及管腔内部回声和血流信号充盈情况。记录下肢静脉有无血栓形成及血栓发生部位。肺动脉CT造影记录肺动脉主干及分支有无栓子形成。并记录每位患者的年龄、性别及肿瘤病史。

1.3 统计学处理 采用Stata 15.1软件录入并分析，连续性计量资料用中位数及四分位数范围[M(P25,P75)]进行统计描述，组间差异性分析采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用例数及构成比n(%)表示，采用Pearson卡方检验或Fisher精确概率检验进行组间差异性分析；采用多因素Logistic回归分析计算各因素优势比(odds ratio，OR)，根据OR值确定PE的危险因素。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

患者均行CT肺动脉造影及下肢静脉超声检查明确有无PE以及下肢静脉血栓和发生部位。其中PE组120例，非PE组192例。患者筛选流程及结果见图1。

图1 患者筛选流程及结果

PE组和非PE组患者在性别、年龄、肺癌合并情况、下肢静脉血栓发生情况及部位方面均存在显著差异(P<0.05)。PE组男性患者占比和年龄中位数低于非PE组患者，而肺癌合并率显著高于非PE组。PE组患者下肢静脉血栓的发生率显著高于非PE组，其中，肌间静脉、股静脉、腘静脉、胫后静脉和腓静脉血栓的发生率均在2组患者中存在显著差异(表1)。

考虑到性别、年龄、肿瘤合并情况可能影响下肢静脉血栓的发生，故在下肢静脉血栓患者和非下肢静脉血栓患者中对这些因素进行比较。结果表明，下肢静脉血栓患者和非下肢静脉血栓患者的男性占比分别为37.72%(43/114)和53.03%(105/198)，差异有统计学意义(P=0.009)。而下肢静脉血栓患者中肺癌的合并率显著高于非下肢静脉血栓患者[13.16%(15/114)vs2.53%(5/198)，P<0.001]。因此，通过多因素Logistic回归分析校正性别及肺癌合并率，结果表明存在下肢静脉血栓仍与更高的PE发生率显著相关(OR=8.344，95%CI 4.867～14.304，P<0.001)。

为进一步明确不同部位下肢静脉血栓与发生PE的关联性，将PE组和非PE组间存在显著差异的肌间静脉、股静脉、腘静脉、胫后静脉和腓静脉血栓发生情况纳入多因素Logistic回归分析。校正性别和肺癌合并率后的结果表明，存在肌间静脉血栓、腘静脉血栓或胫后静脉血栓均与PE的发生显著相关(P<0.05)，是PE的独立危险因素(表2)。

表1 下肢静脉血栓组与非下肢静脉血栓组患者临床特征比较

表2 PE的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

深静脉血栓可导致PE[1]，其中下肢深静脉血栓导致PE的风险极大。目前有相关指南[2]将D-二聚体作为筛查PE的指标，如结果为阳性再行血管超声检查。有研究[3]表明，近端静脉血栓患者的D-二聚体高于远端，但D-二聚体水平不能单独用于近端与远端静脉血栓的鉴别，也无法明确血栓存在的位置。因此，彩色多普勒超声依然为检测下肢静脉血栓的首选方法，其优势在于除明确有无静脉血栓，更能明确血栓存在的具体部位。目前对于下肢静脉血栓的不同部位与PE的相关性研究存在不少争议：有研究认为90%以上急性PE来自近端静脉的血栓，如髂静脉、股静脉、腘静脉。一些对于孤立性小腿肌间静脉血栓(isolated calf muscle vein thrombosis，ICMVT)的相关研究[4-6]表明肌间静脉可引起PE。又有一些研究[7]发现胫静脉、腓静脉、肌间静脉并发PE率之间差异无统计学意义。

本次研究发现，PE组患者下肢静脉血栓的发生率显著高于非PE组，下肢静脉血栓与更高的PE发生率显著相关。PE组和非PE组下肢静脉血栓发生情况及部位均存在显著差异(P<0.05)。PE组肌间静脉、股静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉血栓发生率均显著高于非PE组(P<0.05)。PE发病率的升高与下肢静脉血栓的发生部位相关，血栓存在于肌间静脉、股静脉、腘静脉、胫后静脉或腓静脉者，其PE的发生率较高。以往肌间静脉血栓与PE的关联性颇具争议，有一部分学者认为小腿肌间静脉血栓不是下肢主干静脉血栓，因此引发PE的危险性较小，未予以重视。随着超声检查技术的发展和超声医生对肌间静脉血栓检出率的增加，由肌间静脉血栓引发的PE报道逐渐增多。本次研究根据多因素Logistic回归分析所得OR值可知，存在肌间静脉血栓、腘静脉血栓或胫后静脉血栓均是PE的独立危险因素，与PE的发生显著相关(P<0.05)。该结果的产生可能与我院超声科重视肌间静脉的扫查相关。下肢静脉超声检查技术与临床医生早发现、早诊断PE，降低下肢静脉血栓患者并发致死性PE的风险息息相关，下肢静脉各部位尤其是非主干静脉肌间静脉的超声检查必须认真仔细。