两种医疗服务评价体系对某三甲医院医疗绩效评价结果的对比分析

王 玉 赵丹娜 汪卓赟 杨五洋 鲁 超

医疗绩效评价是医院管理中的一项重要的、经常性的工作[1]。对信息数据监测结果进行统计分析，是公立医院综合绩效考核评价客观性、公平性、真实性的基本保障[2]。目前常用的传统医疗绩效评价体系偏重于工作量和工作效率方面，而缺少反映医疗服务内涵质量和医疗服务业务水平的评价指标[3]。疾病诊断相关分组(diagnosis related groups, DRGs)是基于疾病临床表现和消耗卫生资源的相关性、相似性对不同病例进行分组，通过“风险调整”对差异进行标化，能真实、客观、科学地监测医院运行情况[4]。DRGs已在多个国家应用于医疗绩效评价、医保费用支付等[5]，目前，国内北京、上海、云南等多个省市也将其应用于专科评估、绩效评价等[6-8]。本文通过纵向比较DRGs绩效评价体系与传统医疗服务评价体系对医院2017年度和2018年度的绩效评价结果，同时横向比较一个临床科室2018年度医疗绩效结果，旨在探讨更加合理、客观的医疗费用管理和医疗绩效评价方法。

1 资料与方法

1.1 资料来源 将安徽省某三甲综合医院2017年及2018年的162 762例出院患者的病案首页导入“上海联众DRGs绩效考核系统”，提取基于DRGs的医疗服务绩效评价指标数据；同时从该院的医院信息系统(hospital information system, HIS)导出医院的出院人次、手术台次、住院次均费用、出院者平均住院日等信息。数据纳入标准：病案首页信息满足上海联众DRGs分组条件、住院天数<60天。

1.2 方法 分别采用DRGs绩效评价体系与传统医疗服务评价体系，对医院2017年度和2018年度绩效评价结果进行纵向对比分析，并以骨科(共4个病区)为例，对2018年度绩效评价结果进行横向对比分析。

1.2.1 基于DRGs的医疗服务绩效评价体系建立 参照文献[9-10]的方法，从能力、效率及安全3个维度对医院医疗绩效进行评价。能力指标主要包括总权重、DRGs组数、病例组合指数(case mixed index, CMI)、相对权重(relative weight, RW)≥2占比等指标。其中DRGs组数为医院收治疾病的广度，CMI为收治病例的技术难度，RW≥2占比为医院疑难杂症和急危重症的收治比例。效率指标主要包括时间消耗指数和费用消耗指数，分别表示和同类疾病相比住院时间长短和花费高低。安全指标指低风险死亡率，与医疗质量有直接关系。

1.2.2 传统医疗服务评价体系建立 参照《安徽省三级综合医院评审标准细则(2012版)》[11]，从能力、效率及安全3个维度选取具有代表性的传统指标，其中能力指标主要包括出院人数、手术台次、三四类手术占比。效率指标包括平均住院费用、平均住院日。安全指标指患者死亡率。

1.2.3 评价方法 参考文献[12]的方法，采用绩效指标积分排名对两种评价体系的各项指标进行秩次排序，排名相同取平均秩次。正向指标按照降序排秩次，负向指标按照升序排秩次。DRGs绩效评价体系中总权重、CMI、DRGs组数为正向指标，时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率为负向指标。传统医疗服务评价体系中出院人数、出院患者手术台次、三四类手术占比为正向指标，平均住院日、平均住院费用、患者死亡率为负向指标。将各类指标的秩次相加取平均值为总分，并按照总分进行排名。

2 结果

2.1 纵向比较 DRGs绩效评价体系结果显示，相较于2017年，能力方面：2018年医院DRGs总权重增长18 075；DRGs组数增加18组，RW≥2占比降低0.46%，CMI降低0.01；效率方面：2018年医院时间消耗指数降低0.01；费用消耗指数增长0.02；安全方面：2018年医院低风险死亡率增长0.19‰。传统医疗服务评价结果显示，相较于2017年，能力方面：2018年医院出院人次增长20 828(人)；出院患者手术台次增长9 266(台)；三四类手术占比增长6.16%；效率方面：2018年医院平均住院费用增长206.93元；平均住院日缩短0.05天；安全方面：2018年出院患者死亡率降低0.09%。见表1。

表1 两种评价体系纵向比较

续表1

2.2 两种评价体系对一个临床科室(骨科)医疗绩效评价结果比较 效率方面：两种评价结果较为一致；能力方面：DRGs指标绩效评价体系结果显示，B病区CMI排名最高，总权重排名第2，DRGs组数排名第3；C病区CMI排名最低，总权重排名第3，DRGs组数排名第2。传统医疗服务评价体系结果显示，B病区出院人数、手术台次均排名第2，三四类手术占比排名最低；C病区出院人数、手术台次均排名第3，三四类手术占比排名第2；安全方面，DRGs指标绩效评价体系结果显示，4个病区的低风险死亡率均为0‰，但是传统医疗服务评价体系结果显示四个病区的总体死亡率不同。见表2。

表2 两种体系对2018年骨科4个病区的评价结果比较

3 讨论

3.1 客观、全面的医疗绩效评价分析是医院改革和发展的重要保障手段 医院内部开展绩效评价，对科室管理和医院管理都具有重要意义。通过各科室之间的横向和纵向对比分析，可以为医院管理者全面了解各科室运行情况、科学地进行医疗资源配置提供数据支持，从而促进医院整体服务绩效的提升[13]。2015年，国家及相关部委出台多项政策及指导文件，要求建立健全公立医院机构绩效评价机制[14]，对绩效管理工具的选择和方法组合都提出了更高的要求[15]，DGRs由于其能将不同医疗服务的服务产出进行标准化，使其近年来成为评价医院服务能力、服务效率、质量水平的有力工具之一[16]。本文通过纵向比较(不同年度)DRGs绩效评价体系与传统医疗服务评价体系对医院的医疗绩效结果，及横向比较(同一年度)一个临床科室不同病区的医疗绩效结果，分析该两种评价体系的差异，旨为探讨更加合理、客观的医疗费用管理和医疗绩效的评价方法提供参考依据。

3.2 DRGs绩效评价体系与传统医疗服务评价体系评价医疗绩效存在一定差异 纵向比较结果显示，在效率方面，两种评价体系的评价结果一致。在安全方面，传统绩效评价体系结果中2018年医院总体死亡率为0.52%，较2017年度降低了0.09%；DRGs绩效评价体系结果中2018年低风险组死亡率为0.30‰，较2017年上升了0.19‰，两种绩效评价体系结果存在差异，分析原因可能是DRGs在对病例进行分组时充分考虑了病例病情的严重程度、诊治过程以及患者自身情况，相当于对病例进行了标准化处理[16-17]。在能力方面，传统绩效评价体系结果显示，2018年医院出院人次为91 795人，出院患者手术台次37 155台，三四类手术占比为68.00%，较2017年度均有所增长；DRGs绩效评价体系评价结果显示，2018年医院DRGs总权重为82 446.85，DRGs组数为669组，较2017年均上升，但是RW≥2占比、CMI较2017年分别降低了0.01和0.46%，表明2018年该院虽然出院人次、手术台次等数量增加，但是高权重疾病收治减少，疑难杂症和急危重症的收治比例降低，存在“多而不难”的情况。进一步说明DRGs绩效评价体系相较于传统医疗服务评价体系，能更直观反映医院内涵质量。

横向比较结果显示，传统医疗服务评价体系评价结果中C病区整体优于B病区，主要是由于B病区的总体死亡率为0.42%，较C病区高，但是结合DRGs绩效评价体系结果来看，B病区的CMI为1.27，在4个病区中排名最高，说明B病区收治患者的疑难危重复杂程度最高，可能是导致该病区总体死亡率高的主要原因。因此，DRGs绩效评价体系更有利于临床和医院管理者直观地了解诊疗过程中存在的问题，从而推动医疗安全和医疗质量的持续改进[18]。

3.3 DRGs绩效评价体系应与传统医疗服务评价体系结合运用 目前，对医院的绩效评价尚无一种完美无缺的单一绩效评价体系，不同的评价体系有不同的适用范围和使用方式。就DRGs来看，其根据患者的年龄、主要诊断、疾病合并症、并发症、诊治疗效、疾病的严重程度及转归等多种因素将患者分到不同的组进行精细和客观评价[19]，但其本身的覆盖范围有限，不能用于门诊和医技科室，只适用于有病床的临床科室和医院评价[15]中；此外，DRGs在我国尚处于起步阶段，疾病库的统一以及医疗信息化发展是目前最主要的难题。目前，安徽省尚未广泛开展，因此本研究只能参考上海标准，与省内其他医院尚无法进行横向比较。由于地区、价格、医疗水平等方面的差异，必须在地区层面甚至是国家层面建立标准数据库并实施统一的医疗编码系统，才能完全实现DRGs质量评价的横向和纵向比较。针对传统指标医疗评价指标而言，虽然存在指标条目繁杂、可比性较差、内涵体现不足等诸多弊端，但是不可否认其覆盖范围广、接受度高，且一些过程定量指标如医院感染发生率、非计划再次手术率和定性指标如投诉率、满意度等也均能在一定程度上反映医疗服务质量的优劣，而这些指标目前还不能全部通过DRGs评价体系来反映[20]。

综上所述，两种评价体系评价医院医疗绩效结果存在一定差异，因此在实际医疗管理工作中，应当以一种评价体系为基础，通过组合其他评价体系来规避主要工具的缺点，建立适合自己医院发展阶段的绩效评价体系，以此实现绩效管理目标。可根据实际情况将DRGs绩效评价体系与传统医疗服务评价体系相结合，从而为管理者客观地了解医疗服务质量、加强精细化管理提供有效的帮助和指导。