早期个性化护理干预对急性心肌梗死患者PCI术后康复的影响

王 琳 刘广兰 何佰生 石增刚

《中国心血管病报告2018》[1]显示，我国急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)死亡率呈持续上升趋势，自2013年起农村AMI死亡率大幅超过城市平均水平。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)是恢复心肌再灌注的有效手段，在AMI患者治疗中占绝对优势。既往AMI行PCI术后患者的常规做法是卧床休息1周以上，以避免早期活动导致室壁瘤的形成以及心力衰竭、心绞痛、心脏破裂等严重并发症的发生[2]，但长期卧床不利于术后心功能恢复，且容易因患者对疾病信息的不对称性引发烦躁情绪。因此，临床上需要对患者进行早期护理干预，通过PCI术后的早期活动锻炼以及个性化的饮食计划、健康教育和心理干预等方式，缓解患者术后长期卧床的不良反应。目前，我国早期护理干预研究的广度和深度仍然不够，个性化护理方案也有待深化。本研究通过实施常规护理和早期个性化护理干预方法，对早期护理干预疗效进行评估，探讨早期个性化护理干预对AMI行PCI术后患者康复效果的影响，以此促进患者的早日康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年10月蚌埠市第三人民医院心血管内科收治的62例AMI行PCI术后患者，均符合世界卫生组织和中国中华医学会心脏病学会对AMI的诊断标准[3]。纳入标准：①根据心电图、血清酶学、临床表现等确诊AMI，实施PCI治疗；②意识清楚，具有正常的理解、沟通和语言表达能力；③患者知情同意，自愿接受调查。排除标准：①进展性AMI患者；②存在严重并发症，如恶性心律失常者；③血小板、肝肾功能出现严重异常，凝血功能发生障碍者；④存在严重的沟通交流障碍或精神疾病者；⑤临床资料不完整者。根据纳入及排除标准筛选患者62例，按照随机对照试验原理(randomized controlled trial, RCT)，采用随机数字表法分为试验组和对照组，各31例。两组分别有1例因病情变化或转院而退出，最后完成研究60例(每组30例)。60例患者平均年龄(61.88±11.15)岁，其中试验组平均年龄(60.93±12.05)岁，对照组平均年龄(62.83±10.28)岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组患者入院后均采用相似的临床治疗及AMI常规护理，包括卧床休息、24 h心电监护、吸氧、严密观察、严防并发症以及控制休克等。对照组PCI术后予以常规护理，穿刺侧肢体严格制动，绝对卧床3 d；第4天起逐渐进行主动阶段性坐起，床边阶段性坐起，床边、室内及走廊步行等活动，不同阶段限定活动时间、次数及行走距离；同时开展患者健康教育、用药、饮食指导和心理干预[4]。试验组患者PCI术后根据患者身体和病情情况，采取有针对性的、个性化的早期护理干预和过程管理。

表1 两组一般资料比较[例(%)]

1.2.2 试验组早期个性化护理干预的过程管理 ①组建早期个性化护理干预小组。干预小组由3名具有5年及以上心血管内科护理经验的护士和2名心血管内科医生或PCI介入治疗专家共同组成。本研究开展前进行统一培训。干预小组通过建立研究评估表，对患者意识与精神状态、血流动力学、穿刺部位和疼痛等情况进行评估。AMI患者术后回到监护室即开始实施床旁评估，根据评估结果，干预医生给予患者个性化康复方案；干预护士一对一负责监督实施，动态评估和干预。

②拟定早期个性化活动方案。干预小组根据评审结果实施早期干预。上肢穿刺患者PCI术后回到监护病房，若其意识与精神状态、血流动力学、穿刺部位和疼痛评估结果良好，则可根据患者主诉意愿即刻抬高床头15°～30°；患者主动翻身，床头抬高时应保持穿刺肢体在高位，观察出血情况，加压装置每2 h减压1次。股动脉穿刺患者PCI术后需平卧6 h，待12 h解除加压装置后方可实施上述步骤；干预小组指导患者主动活动健侧肢体及关节，教会患者做深呼吸运动，示范腹式呼吸肌训练，并要求患者部分生活自理；24 h后指导患者床边悬吊双下肢、活动四肢、刷牙洗脸、吃饭穿衣等日常活动，坐在床边和下床站立；术后第2天开始协助患者站立和走步运动，活动强度以患者没有疲劳感为标准；术后第3天活动量逐步加大，教会患者脉率自测。所有患者需在心电监护或心电遥测下开展早期活动，活动时密切观察心率、血压、心电监护以及有无眩晕、自觉疲劳等情况。如出现上述情况，则立即暂停。

③定制患者饮食计划。注意饮水和摄食量控制，告知患者饮水的目的，指导患者在术后1～3 h内饮水400～500 mL/h，24 h总饮水量≥2 000 mL[5]；增加高纤维素食和维生素摄入，膳食纤维的日摄入量以25～30 g为宜[6]，保持大便通畅。

④开展健康教育和心理干预。干预护士运用宣教手册和视频材料，根据患者及家属的接受度，早期分批次对其进行疾病、康复知识和医保政策的宣解，每日进行重复和半访谈式提问，尽早建立患者对饮食、服药和运动的依从性。AMI患者发病时的剧烈疼痛、手术创伤和PCI治疗费用等因素都易导致患者产生焦虑、抑郁等负性心理。干预护士需早期关注患者的心理状态，通过交流与沟通，疏通心理、稳定情绪，建立战胜疾病的信心。必要时，还可邀请心理科会诊，辅以精神药物。

⑤实施过程控制。本研究过程中干预医生和护士每日实施现场监督问询，保证评估的准确性和干预措施的有效性。

1.3 观察指标 观察患者左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、日常生活能力评分(activity of daily living, ADL)、住院时间、患者舒适度、血管并发症和心脏不良事件发生率(major adverse cardiac events, MACE)等指标。AMI患者一般资料通过诊疗询问和病例记录获取，患者出院3个月后通过电话或门诊随访统计，同时收集患者最近一次回科室复诊的临床生理指标数值。①心功能比较：患者治疗前后分别使用西门子ACUSON-SC2000超声心动图仪检测LVEF水平。②日常生活能力评估：采用ADL量表对患者入院第1天和PCI术后出院前1天生活自理能力进行评分，Barthel指数越高表示其日常生活能力越强[7]。③患者舒适度比较：观察患者术后腰背酸痛、排尿、便秘和烦躁失眠等情况。④血管并发症比较：观察患者术后穿刺点出血和深静脉血栓等并发症情况。⑤MACE发生情况：记录两组患者出院后3个月心绞痛、严重心律失常、心力衰竭及心肌再梗死发生率。

2 结果

2.1 两组近期效果比较 治疗前，两组患者LVEF和ADL评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者LVEF和ADL评分均较治疗前提高，且试验组LVEF和ADL评分差值均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。试验组住院时间明显短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组近期效果比较

2.2 两组患者舒适度和血管并发症比较 试验组腰背酸痛、排尿困难、烦躁失眠、便秘患者数均少于对照组(P<0.05)；两组患者血管并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后患者舒适度和血管并发症比较[例(%)]

2.3 两组MACE发生率比较 出院后3个月，试验组MACE总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组MACE发生率比较[例(%)]

3 讨论

AMI治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，患者实施PCI术后较长时间的卧床可能减少冠状动脉的血流灌注，造成心肌收缩力下降[8]，同时引发情绪异常，影响AMI患者预后。早期个性化护理干预不仅包括PCI术后早期的活动锻炼，还涵盖早期饮食计划、生活方式指导、健康教育和心理干预等综合性的康复护理措施，才能降低因长期卧床导致的不良影响。

3.1 早期个性化护理干预能提高PCI术后康复效果 护士主导的健康教育计划和心理干预目标是最大程度地减少患者症状解释的延迟，提高患者对疾病反应的知识、态度和信念水平，增加患者对干预措施的信心与满意度，从而获得良好的早期治疗效果[9-10]。实践表明，AMI患者行PCI术后卧床时间的增加会延缓治疗恢复时间，而早期个性化护理干预可改善LVEF，提高ADL，有效缩短住院时间[3，11]，增强心功能[12]。本研究结果显示，两组患者PCI术前或转入冠心病监护病房(coronary care unit, CCU)时，LVEF和ADL处于一般水平(P>0.05)。本研究中，干预小组在设计早期护理干预方案时，充分利用患者的基线调查资料，制定个性化的干预方案，以提高患者活动的自觉性。针对运动依从性较差的患者，干预护士通过定闹铃提醒其活动时间，并增加查房走动和观察次数，督促患者做适宜性的运动。通过早期个性化护理干预，试验组干预前后LVEF和ADL评分差值高于对照组，两组住院时间差异也有统计学意义(P均<0.05)。这充分说明早期个性化护理干预对PCI术后康复起到了良好的效果。

3.2 早期个性化护理干预可增加患者舒适度，降低并发症发生率 早期护理干预有利于改善冠状动脉的血液循环，部分恢复受损心功能，治疗失眠和肢体痛[13]。本研究发现，实施早期个性化护理干预后，试验组腰背酸痛、排尿困难、烦躁失眠、便秘患者数均少于对照组(P<0.05)。早期知识宣教与心理介入能减轻患者PCI术后的恐惧、焦虑和心理压力；体位的调整和康复运动能减少患者因排尿腹压增高而造成的穿刺点出血，缓冲腰背部肌肉压力，降低深静脉血栓发生率。虽然两组穿刺点出血和深静脉血栓发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但试验组并发症发生率(10.00%)低于对照组(20.00%)。通过半结构式访谈，试验组对早期个性化方案表示满意，随着舒适度的提升，患者能主动配合早期干预的康复过程。

3.3 早期个性化护理干预有利于改善患者生存质量 早期个性化护理干预的目的在于通过个性化活动方案，加快患者血循环速度，增加心肌供氧和血液量，恢复心功能，减少术后不良反应，维持患者较高的生存与工作质量[14]。研究[15]表明，AMI患者成功进行PCI术后仍有多达40%发展为微血管阻塞(microvascular obstruction, MVO)，这与负重塑和左心室功能障碍有关，造成心绞痛和心肌再梗死风险，患者降低生存质量。具有高血压、糖尿病和吸烟史的AMI患者康复效果较差，而受教育时间长和服药依从性好的患者康复效果会更好[16]。系统的、个性化护理方案对于增强心功能、减少心脏不良事件和改善预后生存质量具有良好的疗效[17]。本研究中，试验组MACE总发生率明显低于对照组，心绞痛、心率失常发生率在干预3个月后有明显改善(P<0.05)，说明当心绞痛稳定、心肌重塑和心率失常影响减轻时，心肌再梗死状况可得以改善。通过住院期间的早期个性化护理干预，患者提高了遵医行为和服药依从性，减少心血管事件再发率，生存质量得以改善。

综上所述，早期个性化护理干预能有效改善AMI患者PCI术后的心功能，提高患者生活自理能力，增加患者舒适度。但由于本研究样本量偏小，干预存在差异性，且早期护理干预实施效果的后期追踪难度较大，影响研究结果的推广，后续将进一步完善干预方案，更好地指导患者达到早期个性化护理干预的预期效果。