影响过敏性紫癜患者肾损伤的独立危险因素分析

吴 军 张芳玲

过敏性紫癜(anaphylactoid purpura，HSP)为结缔组织病，属于变态反应性疾病，好发于儿童群体，特征性皮损(在肢体远端呈现对称分布)是患者的典型临床表现，常伴表现包括关节肿痛、腹痛、蛋白尿以及血尿等。有调查[1]显示，HSP临床发病率具有逐年升高趋势，大多数患者预后良好，但依然有部分患者存在反复发作现象，对其身心健康造成了严重影响。有报道[2-3]称，20%～80%HSP累及肾脏，大部分紫癜性肾炎出现于发病后3个月内，紫癜性肾炎容易造成持续性肾脏损害，导致肾衰竭，严重威胁患者正常生活与预后。探究HSP患者肾损伤发生的影响因素，采取针对性预防治疗措施，对提高患者生活质量、改善其预后具有非常重要临床意义。本研究主要分析HSP患者肾损伤相关独立危险因素，旨在为HSP患者临床治疗提供可靠指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年11月太和县人民医院收治的118例HSP患者。纳入标准：①与《诸福堂实用儿科学》[4]中的HSP有关诊断标准相符；②临床资料完整；③入院前近1周内未服用糖皮质激素；④患儿家属对研究知情。排除标准：①HSP发病前有肾脏疾病；②合并影响机体免疫功能的基础疾病，包括糖尿病、肿瘤以及慢性乙型肝炎等；③合并其他免疫异常病变，如系统性红斑狼疮、风湿病、川崎病、类风湿性关节炎等；④3个月内接受过具有肾损害的药物治疗。男性68例，女性50例；年龄4～14岁，平均(8.07±2.27)岁，包括7例复发病例。

1.2 方法 收集患者一般资料，主要包括性别、年龄、皮疹持续时间、腹痛、关节痛、皮疹反复等。实验室检查：全部病例都在入院当天抽取静脉血，予以常规实验室检测，包括凝血指标[凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、血小板计数(platelet count，PLT)及活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)]、血脂[低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein，HDL)、总胆固醇(total cholesterol，TC)]、血清免疫球蛋白(IgG、IgA与IgM)、白细胞计数(white blood cell，WBC)以及血红蛋白(hemoglobin，Hb)等。参照肾损伤判定标准：予以尿常规检查，发现蛋白定性阳性或者红细胞不少于3个/高倍视野[5]。分为肾损伤组(n=44)与非肾损伤组(n=74)，记录并比较两组患者的一般资料及实验室检测结果。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别构成、腹痛、关节痛及皮疹反复情况比较差异无统计学意义(P>0.05)；肾损伤组年龄大于非肾损伤组，皮疹持续时间长于非肾损伤组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者实验室指标比较 两组患者PT、APTT、LDL、HDL、TC、IgG、WBC、Hb水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；肾损伤组FIB、PLT、IgA、IgM水平高于非肾损伤组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室指标比较

2.3 多因素分析 肾损伤为因变量，选择单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，α入=0.05，α剔除=0.10，计量资料(均为连续变量)直接输入数值；logistic回归分析显示，皮疹持续时间、FIB、PLT、IgA、IgM属于HSP肾损伤独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 多因素分析

3 讨论

HSP伴肾损伤将明显延长患者治疗时间，对其远期预后造成不良影响[6]。以往有研究[7]认为，年龄、皮疹反复发作属于HSP患者肾损伤发生的独立危险因素。但本研究中，两组患者皮疹反复情况无明显差异，肾损伤组年龄明显大于非肾损伤组，但多因素分析发现其并非HSP肾损伤独立危险因素。可能与本研究样本量较少、非多中心研究等有关。

本研究显示，皮疹持续时间属于HSP患者肾损伤独立危险因素，与杨绪娟等[8]研究结论一致。考虑由于皮疹持续时间长，患者出现HSP相关危险因素持续存在，使机体产生变态型血管反应，引起血管炎，造成免疫复合物大量沉积与相应补体激活，促使肾小球以及肾间质产生一系列炎症反应，最终导致肾损伤。临床应关注HSP患者皮疹持续时间，尤其是持续时间长的患者，应及时采取针对性预防对策，尽量缩短皮疹持续时间，降低肾损伤风险。

本研究中，肾损伤组PLT明显高于非肾损伤组，logistic回归分析证实其为肾损伤独立危险因素。正常情况下，PLT水平在血液中保持恒定状态，具有保护与修复内皮组织及血管、凝血、止血、避免动脉粥样硬化发生等作用[9-10]。人体循环血液中，PLT处于静息状态。对于HSP患者而言，因为免疫复合物及相关炎性因子大量释放，使血管内皮受损，从而显露内皮下胶原等结构，促使血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)和血管内皮下组织黏附，导致vWF出现分子构型改变，PLT在vWF介导下黏附于血管破损部位内皮下组织，激发PLT活化反应，其中包括PLT聚集以及分泌反应，提高血小板活力与分泌水平，造成血液处于高凝状态，促使毛细血管产生微血栓，尤其是肾小球，由于其毛细血管非常丰富，因此更易产生微血栓，引起肾功能损伤[11-12]。同时，肾小球聚集激活，PLT能够通过脱颗粒作用以及促中性粒细胞分泌带正电蛋白分子、血管活性胺等，导致肾小球滤过屏障通透性提高，使免疫复合物大量沉积，最终造成肾小球免疫损伤。

本研究多因素分析显示，FIB属于HSP肾损伤独立危险因素。肾损害可致FIB水平升高，导致血液高凝状态，增加小血管血栓概率。同时，FIB表达升高可损害肾小球系膜，促进体内新月体形成，进一步加重肾损害程度，造成恶性循环[13]。当前，关于血清免疫球蛋白是否为HSP患者肾损伤危险因素尚无统一定论。有研究[14]认为，免疫球蛋白和HSP肾损伤不存在相关性。亦有研究[15]表明，HSP肾损伤危险因素之一为IgM。本研究发现，IgA、IgM属于HSP肾损伤独立危险因素。分析原因，可能由于致敏性因素导致HSP患者T淋巴细胞功能紊乱，B淋巴细胞大量克隆活化，使血清IgA水平提升，IgA形成的相应抗原-抗体免疫复合物进入血循环，特别是以IgA为主的相应免疫复合物大量沉积于人体全身小血管壁(包括肾小血管)，造成肾损伤[16]。对于IgM因素，可能由于HSP患者体内T淋巴细胞CD亚群高度表达，B淋巴细胞大量增殖，促进了IgM活化与合成，相应免疫复合物大量附着于肾小血管壁，引起肾损伤。故临床应密切关注HSP患者皮疹持续时间，严密监测FIB、PLT、IgA、IgM，合理评估患者肾损伤出现的风险，尽早采取有效干预对策，改善其预后。

综上，皮疹持续时间、FIB、PLT、IgA及IgM水平等均为HSP肾损伤独立危险因素，临床应密切关注与检测这些因素，早期予以针对性干预，以减小肾损伤发生风险。