新生儿急性呼吸窘迫综合征诊治

杨积宝

【摘要】急性呼吸窘迫综合征是由肺内原因和或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征，因高病死率而倍受关注，不同病因所致急性呼吸窘迫综合征发病机理也各有不同，重度窒息、胎粪吸入也导致继发性肺泡表面活性物质分泌，从而导致肺泡萎陷。临床表现多呈急性起病、呼吸窘迫、以及难于用常规氧疗纠正的低氧血症等。

【关键词】重度窒息;新生儿胎粪吸入综合征;急性呼吸窘迫综合征;高频震荡通气。

一、基本资料

该新生儿出生窒息复苏后吐沫，呼吸困难，呻吟，反应差1小时入院。患儿系G3P3、孕40W+2于家中出生，具体出生情况不详，家属紧急送至乐东县中医院（约5分钟），就诊时患儿无自主呼吸、未聞及心跳，全身皮肤粪染、青紫，体重2.76kg，立即予保暖、清理呼吸道、心肺复苏、“肾上腺素”肌注、严格消毒断脐等处理，呼吸、心跳逐渐恢复后送至我院，入院时患儿呼气性呻吟，吐沫，易激惹明显，肢端冰冷，发绀，反应差，哭声弱，进行性呼吸困难，无呕吐，无硬肿，无抽搐，今拟“新生儿窒息;新生儿胎粪吸入综合症;新生儿急性呼吸窘迫综合症;新生儿脑病;新生儿吸入性肺炎”收住院进一步诊治，生后尚未进食，胎便、小便尚未排。否认母孕期有感染及药物使用病史，否认毒物及放射物质接触史;否认药物、食物过敏史。父母非近亲结婚，母亲乙型表面抗原（+）、丙肝病毒抗体（+）。体检： T 35.8℃  RR 75次/分  HR 112次/分  W 2.76kg  SPO2 75%，外观发育尚成熟，营养稍差，身长50㎝，头围33㎝，神志清，呼吸促，呻吟。全身皮肤青紫，冰冷，发绀、粪染，无黄染，无皮疹，未见出血点，无疱疹，无脱皮，皮肤湿润，弹性可，无水肿、硬肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。

二、辅助检查

血常规示：WBC7.98×109/L，N52.3%，L41%，HB166g/L，PLT278×109/L。“B”型，Rh（+）。血生化示： TB45.4umol/L，DB21.1umol/L，IB24.3umol/L，前白蛋白68mg/L;血糖：6.79mmol/L。心肌酶：AST 56U/L，LDH621 U/L，CK532U/L，CK-MB169U/L。肾功能：尿酸537umol/L。电解质四项、超敏CRP、G6PD、降钙素原、优生五项均正常。凝血四项：PT21.9S，APTT100S，TT100S，FIB15.1 g/L。血气分析：PH 7.15，PCO2 37.7mmHg，PO2 37mmHg，BE-16mmol/L，HCO3- 13mmol/L，TCO2 14mmol/L，氧饱和度56%，乳酸6.69mmol/L。

三、诊断和诊断依据

1、新生儿急性呼吸窘迫综合症

依据：足月家中分娩，有窒息史，入院时全身皮肤粪染，口唇四肢末端发绀，气促，呼气性呻吟，吐沫，三凹征阳性，进行性呼吸困难，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，入院血氧饱和度75%，血气分析提示氧分压明显降低，诊断明确。

2、新生儿胎粪吸入综合症

依据：足月家中分娩，有窒息史，入院时全身皮肤粪染、发绀，气促、呻吟，吐沫，吸气性三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，诊断明确。

3、新生儿吸入性肺炎

依据：足月家中顺产出生，生后窒息，复苏后有呼吸促、呻吟、发绀、吐沫表现，查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，临床诊断考虑该病，可行胸片检查协助诊断。

4、新生儿脑病

依据：有窒息史，复苏后发绀、反应差、易激惹，入院查体原始反射差，提示缺氧存在，心肌酶：AST 56U/L，LDH621 U/L，CK532U/L，CK-MB169U/L。临床诊断考虑该病，可行头颅CT检查协助诊断。

5、酸中毒

依据：出生有窒息史，呼吸困难，三凹征阳性，口唇四肢末端发绀，四肢末端冰冷。血气分析：PH 7.15，PCO2 37.7mmHg，PO2 37mmHg，BE-16mmol/L，HCO3- 13mmol/L，TCO2 14mmol/L，氧饱和度56%，乳酸6.69mmol/L。诊断成立。

6、心肌损害

依据：出生时窒息，复苏后有呼吸促、呻吟、发绀、吐沫表现，化验CK532U/L， CK-MB169U/L，诊断明确。

四、治疗

1、立即给予保暖，气管插管，常频通气，SIMV+PS模式下，（FiO2 35%，RR35次/分，PEEP5cmH2O，PIP12cmH2O）维持血氧稳定预防呼吸暂停、吸痰通畅气道、暖箱保暖预防硬肿、扩容改善微循环维持血压稳定、纠正酸中毒、维持血糖稳定、补充维生素K1防治出血、防治感染、营养保护脑细胞、脱水降低颅内压、静脉营养支持、监测生命体征及血氧饱和度等治疗。

2、患儿入院后第二天，气管插管simv模式辅助通气下血氧饱和度正常，但仍呼吸促、呻吟，考虑患儿有胎粪吸入史，易并发肺气肿、肺不张等非均匀性肺损伤，易出现继发性肺动脉高压，予改用高频振荡通气（HFO，初调参数：FIO2 30%，f 10Hz，MAP 10 cmH2O，IT33%，振幅20 cmH2O），复查监测血气分析，适当调整参数。继续保暖、心电监护、抗感染、营养保护脑细胞、营养心肌、静脉营养支持、脱水降低颅内压、维持血糖稳定等对症支持治疗。

五、结果

患儿明显好转出院。

六、讨论

新生儿胎粪吸入综合征导致急性呼吸窘迫综合征，应用高频震荡通气的优越性，减少气压伤、容量伤、气胸、肺动脉高压，高频震荡通气更利于气体交换、提高氧合作用，有利于二氧化碳排出，同时改善肺循环，对整个肺脏的肺泡气体交换均匀，明显提高血氧饱和度，改善全身缺氧状态，高频震荡也有利于支气管、肺泡通畅，加快胎粪排出，促进肺功能恢复，无人机对抗，提倡应用高频震荡通气，加快新生儿急性呼吸窘迫综合征的恢复。值得推广应用高频震荡通气。

【参考文献】

[1]王丽.新生儿急性呼吸窘迫综合征的临床治疗[J].临床医药文献电子杂志，2019（35）：64-65.

[2]吴丽霞，董召斌，张凤琴，等.新生儿急性呼吸窘迫综合征的防治进展[J].当代医学，2019，25（09）：184-186.