化浊解毒、通络止痛法治疗痛风性关节炎医案3则

刘金凤 张军 邵帅 李楠 张学会

【摘要】痛风在中医古籍中又称为“历节”、“白虎历节”、“白虎风”等，归属于“痹症”范畴。现代中医将痛风分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰瘀阻滞、肝肾阴虚四个证型，张军教授认为其中前三种证型皆可归属于“浊毒”型，并运用化浊解毒、通络止痛法治疗急性痛风性关节炎，效果显著。

【关键词】化浊;解毒;通络;急性痛风性关节炎;医案

[中图分类号]R259   [文献标识码]A   [文章编号]2096-5249（2020）15-00-03

张军教授是第一批“河北省优秀中医临床人才”、第二批“全国优秀中医临床人才”、“河北省白求恩式医药卫生工作者”，华北理工大学研究生导师，长期从事内分泌与代谢病临床，教学和科研工作多年，在内分泌代谢的治疗中有着丰富的临床经验和较深的造诣，张军教授结合李佃贵国医大师提出的“浊毒论”，认为急性痛风性关节炎的病机为浊毒痹阻、瘀滞脉络，在临床中运用化浊解毒、通络止痛法治疗急性痛风性关节炎多例，获效良好，现报道如下。

1 病案举例

1.1患者甲，男，2019年2月19日就诊，主诉：右足跖趾关节肿痛反复发作10余年，加重3天。现病史：患者于10余年前无明显诱因出现右足跖趾关节红肿疼痛，局部皮温较高，活动受限，当时无对称性肿痛，无肌肉强直，无晨僵现象，无其他关节受累，自行口服止痛药物（具体药名及剂量不详）症状有所缓解，间断服用碳酸氢钠片、别嘌醇等药物，但别嘌醇药物过敏。遂改为服用非布司他以降尿酸治疗，后症状反复发作。3天前右足跖趾关节肿痛明显，为求进一步诊治特来我院。现在症：右足跖趾关节红肿疼痛，局部皮温较高，时有头晕，胸闷不适，纳食可，夜寐尚安，二便调，舌质红苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：痛风病。西医诊断： 痛风性关节炎急性发作。治法：化浊解毒、通络止痛。处方：痛消膏（本院自制：水牛角粉、乳香、没药、黄柏、元胡、肿节风、冰片等）。医嘱：①低嘌呤饮食;忌酒;多食用碱性食物;②卧床休息，抬高患肢，避风寒畅情志;③多饮水，饮水量大于2000mL/d。④碳酸氢钠1g口服，每天三次，碱化尿液。⑤戴芬，1粒，口服，每日一次（疼痛难忍时可服用）。⑥痛消膏，适量，外涂于患处，厚度为2～3mm，长度超过红肿疼痛大小局部，每日一次，持续8～10小时（注意观察有无过敏现象，如果没有，可连续使用，直至肿痛消失）。3天后电话回访，患者自诉经上述治疗后，关节疼痛明显缓解，较之前发作，局部疼痛缓解快，红肿消退明显，一天后即停用戴芬，之后继续外涂痛消膏，双足跖趾关节红肿疼痛较前减轻，余无明显不适。7天后患者复诊，患者诉右足跖趾关节疼痛基本消失，局部无红肿，肤温正常，活动后略感头晕胸闷不适，纳食可，寐安，二便调，舌质红苔黄腻，脉弦滑。嘱患者停用痛消膏，口服中草药继续降尿酸治疗。处方：土茯苓颗粒30克、绵萆薢颗粒15克、麸炒苍术颗粒10克、川牛膝颗粒15克、虎杖颗粒30克、薏苡仁颗粒30克、车前草颗粒30克、忍冬藤颗粒30克、徐长卿颗粒15克、穿山龙颗粒30克、山慈菇颗粒10克、甘草颗粒6克、威灵仙颗粒15克、山药颗粒15克、炒白术颗粒15克、党参颗粒15克、当归颗粒10克、杜仲颗粒15克、玉米须颗粒30克、桃仁颗粒10克、红花颗粒10克，共7剂，开水冲服，每日1剂，分早晚饭后温服，忌食浓茶、辛辣、生冷等刺激性食物。

三诊：患者诉右足跖趾无关节疼痛，局部无红肿，肤温正常，头晕、胸闷不适好转，纳食可，夜寐尚安，二便尚调，舌质红苔黄，脉弦滑。在前方基础上去车前草，改麸炒苍术颗粒15克、薏苡仁颗粒20克，7付开水冲服，每日1剂，分早晚饭后温服。四诊：患者诉右足跖趾关节无疼痛，局部无红肿，肤温正常，头晕，胸闷不适明显好转，纳食可，夜寐尚安，二便尚调，舌质红，苔黄，脉弦滑。在前方基础上改党參颗粒10克，7付，日一剂，开水冲服，早晚饭后0.5-1h温服。

按：患者中年男性，主因“右足跖趾关节肿痛反复发作10余年，加重3天”就诊，症见： 右足跖趾关节红肿疼痛，局部皮温较高，时有头晕，胸闷不适，纳食可，夜寐尚安，二便调，舌质红苔黄腻，脉弦滑。故可辨为祖国医学之“痛风”范畴。朱良春教授对痛风的证候病因曾有“症似风而本非风”、“乃浊毒瘀滞使然”的高度概括。[1]患者中年男性，嗜食肥甘厚味，内生湿热痰浊，留阻血脉，难以泄化，血涩结滞，化为浊瘀，郁闭化热，蓄积成毒，浊毒互结，造成经络壅塞，气血运行不畅，肢体筋脉拘急、失养，故见关节红肿，疼痛，体温升高;加之脾失运化湿浊功能，湿热蕴结，上扰头目，故见头晕;另察其舌质红苔黄腻，脉弦滑皆为其佐证，四诊合参，本病证属“浊毒痹阻、瘀滞脉络”，法当“化浊解毒，通络止痛”。

1.2患者乙，男，2019年1月21日就诊，主诉：双足踝关节红肿疼痛6年，加重6天。现病史：患者于6年前因饮酒、进食海鲜类食物出现双足踝关节红肿疼痛，皮温稍高，于当地医院就诊，查血尿酸高于正常范围（具体数值不详），诊断为痛风，曾先后服用过多种降尿酸药物（具体治疗方案不详），血尿酸控制时好时坏。6天前患者出现双足踝关节红肿疼痛，皮温高，为求中医诊治来我院。来诊证见：双足踝关节红肿疼痛，皮温稍高，活动受限，余无明显不适，纳食可，夜寐尚安，二便调，舌暗，苔黄厚，边有齿痕，脉沉弦。中医诊断：痛风病。西医诊断：痛风性关节炎急性发作。治法： 化浊解毒、通络止痛。处方：痛消膏局部外敷，医嘱同上。3天后电话回访，患者自诉经上述治疗后，双足踝关节疼痛较之前明显缓解，红肿消退明显，一天后即停用戴芬，之后继续外涂痛消膏，双足踝关节红肿疼痛较前减轻，余无明显不适。7天后患者复诊，患者诉外敷第4天时，双足踝关节疼痛基本消失，局部无红肿，肤温正常，纳食可，寐安，二便调，舌暗苔黄厚，边有齿痕，脉沉弦。嘱患者停用痛消膏，口服中草药继续降尿酸治疗。处方如下：土茯苓30克，萆薢15克，薏仁30克，川牛膝15克，桑寄生30克，苍术10克，山慈菇10克，穿山龙30克，徐长卿15克，炒山药15克，当归10克，鸡血藤30克，透骨草15克，白茅根30克，甘草6克，虎杖15克，木瓜15克。共7剂，水煎服，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400毫升，每日1剂，分早晚饭后温服，忌食浓茶、辛辣、生冷等刺激性食物。

三诊：患者诉关节无疼痛，偶有腰酸腿疼，乏力，在前方的基础上，去苍术、山慈菇、透骨草、木瓜，改土茯苓20克、威灵仙30克、党参15克、炒杜仲15克、续断10克、半夏10克。共7剂，水煎服，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400毫升，每日1剂，分早晚饭后温服。四诊：患者诉口服上方后无明显不适，故在前方基础上加盐胡索15克，茯苓15克，骨碎补15克，共7剂，水煎服，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400毫升，每日1剂，分早晚饭后温服。

按：患者老年男性，主因“双足踝关节红肿疼痛6年，加重6天。”就诊，症见：双足踝关节红肿疼痛，皮温稍高，活动受限，余无明显不适，纳食可，夜寐尚安，二便调，舌暗，苔黄厚，边有齿痕，脉沉弦。四诊合参，当属祖国医学“痛风”范畴。尤怡《金匮翼》中言：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痹熻然而闷也”[2]。因此，本病的根本原因是脏腑积热蕴毒。外因引动内伏之浊毒阻滞脉络，血行不畅为瘀。营气欲推动血行，反而加重瘀滞，故疼痛突发，夜间加重。本证病位在肝脾肾，证属浊毒瘀阻，治以化浊解毒、通络止痛立法。

1.3患者丙，男，2019年4月16日就诊，主诉：双足背部反复红肿疼痛5年，加重1天。现病史：患者于5年前无明显诱因出现双足背部红肿疼痛交替发作，于“工人医院”检查血尿酸值微升高（具体数值不详），给予口服“英太青”止痛，未服用其他药物，5年来双足背部红肿疼痛反复交替发作，余无明显不适。1天前因外伤导致左足背部红肿疼痛加重，遂来本院查左足正侧位片示：考虑左足跖趾关节痛风性关节炎，请结合临床;左足跟骨骨质增生。现主症：左足背部红肿疼痛，纳食可，夜寐尚安，二便调，舌紫暗，苔黄腻，脉沉细滑。中医诊断： 痛风病。西医诊断： 痛风性关节炎急性发作。治法： 化浊解毒、通络止痛。处方： 痛消膏局部外敷，医嘱同上。3天后电话回访，患者自诉外敷膏药之后，左足背部红肿疼痛较前明显缓解，之后继续外涂痛消膏。7天后电话回访，患者诉左足背部红肿疼痛较前明显缓解，局部红肿较前明显减轻，肤温可，嘱患者继续使用痛消膏。14天后患者复诊，患者外敷第8天时左足背部红肿疼痛基本消失，局部无红肿，肤温正常，时有腰疼，纳食较差，夜寐尚安，二便调，舌紫暗，苔黄腻，脉沉细滑。嘱患者停止使用痛消膏。予以下处方：土茯苓30克，薏仁30克，川牛膝15克，当归10克，白术10克，甘草6克，丹参15克，白茅根30克，虎杖30克，鸡血藤15克，荷叶15克，地黄10克，山萸肉10克，杜仲15克，穿山龙30克，车前草15克，桑寄生15克，党参15克，焦山楂10克。共7剂，水煎服，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400毫升，每日1剂，分早晚饭后温服，忌食浓茶、辛辣、生冷等刺激性食物。

三诊：患者诉局部关节无疼痛，时有腰疼，乏力困倦，纳食较差，夜寐尚安，二便调，舌紫暗，苔黄腻，脉沉细滑。在前方基础上去白茅根、鸡血藤，改丹参30克，荷叶30克，党参20克，焦山楂30克，茯苓20克，鬼箭羽20克。共7剂，水煎服，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400毫升，每日1剂，分早晚饭后温服，忌食浓茶、辛辣、生冷等刺激性食物。

按：患者老年男性，主因“双足背部反复红肿疼痛5年，加重1天。”就诊，症见：左足背部红肿疼痛，纳食可，夜寐尚安，二便调，舌紫暗，苔黄腻，脉沉细滑。患者出现沉细脉时多为浊毒阻滞络瘀，而不应该仅仅认为是虚证。如《金匮要略方论》中说“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”。又说： “诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也”。以上说明细脉主湿浊主积而不主虚的明证。四诊合参，当属祖国医学“痛风”范畴。证属浊毒痹阻，瘀滞脉络，治以化浊解毒、通络止痛立法。

2 讨论

据统计，目前我国痛风的患病率在1%-3%，男﹕女为15﹕1[3]，急性痛风性关节炎发作是痛风最常见临床表现之一，多由析出的单钠尿酸盐晶体（MSU）通过刺激中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞释放炎性因子等炎性介质引起[4]。痛风性关节炎发作时局部关节红肿热痛，在中医古籍中属痹症范畴，痛风之名最早见于《丹溪心法》，其描述了痛风的症状与病因病机，如：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节证是也”。历代医家大多认为痛风的病因病机不外湿、热、痰、瘀、虚5种，而其中的湿、热、痰、瘀皆可认为属于中医中的“浊毒”范畴。“浊毒”是由于邪气郁而不解久蕴乃成。正如清·尤怡所言“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”朱良春[5]、张玉琴[6]、曹东义[7]等教授皆认为湿浊瘀毒内阻是痛风发病的主要原因。潘婷等[8]认为痛风病因病机主要以脾肾亏虚为本，湿、痰、瘀为标，浊毒贯穿其中。张磊教授[9]认为浊邪致病。现代中医对痛风的治疗以辨证分型为主：（1）湿热蕴结型，相当于急性期及肾盂尿酸性结石，治疗以四妙散加减;（2）瘀热阻滞、痰瘀阻滞型，相当于间歇期（除却关节畸形与肾功不全、痛风肾），治疗以桃红四物汤或涤痰汤加减;（3）肝肾阴虚型，相当于已见关节畸形者，治疗用六味地黄汤加减。其中湿热蕴结、瘀热阻滞与痰瘀阻滞皆可归属“浊毒”，治以化浊解毒、通络止痛法。痛消膏中水牛角粉、冰片清热凉血止痛，乳香、没药、元胡活血止痛，黄柏、肿节风清热解毒，全方诸药相合，清热解毒，化浊通络，效果明显，值得推广。

参考文献

[1] 蒋恬， 顾冬梅， 江汉荣， 等. 从浊瘀内阻、脾肾失调重新认识痛风[J]. 南京中医药大学学报， 2016. 32（1）： 4-5.

[2] 尤怡. 金匮翼[M]. 北京： 中国中医药出版社， 1768.

[3] 中华医学会风湿病学分会， 2016年中国痛风诊疗指南， 浙江医学， 2017， 3（21）： 1823-1832.

[4] Yu KH， See LC， Kuo CF， et al. Prevalence and incidence in patients with autoimmune rheumatic diseases： a nationwide population-based study in Taiwan[J]. Arthritis Care Res（Hoboken）， 2013， 65（2）： 244-250.

[5] 李君霞， 黄闰月， 陈秀敏， 等. 浅谈朱良春教授从“浊瘀”论治痛风的学术思想[J]. 成都中医药大学学报， 2018. 41（4）： 75-77， 86.

[6] 陈霞， 张玉琴. 张玉琴教授治疗痛风性关节炎临床经验[J]. 中国中医药现代远程教育， 2019， 17（16）： 21-23.

[7] 王红霞， 张相鹏， 曹东义. 曹东义教授治疗急性痛风性关节炎经验[J]. 风湿病与关节炎， 2017， 6（06）： 47， 75.

[8] 潘婷， 毛晓明. 痛风中医病因病机研究概况[J/CD]. 世界最新医学信息文摘， 2016， 16（55）： 37-37.

[9] 周淑娟， 罗珊珊， 卢清松. 张磊教授诊治痛风经验[J]. 中医学报. 2016， 31（11）： 1699-1702.

基金项目：河北省中医药管理局（2020388）

作者簡介：刘金凤，女，河北唐山人。E-mail：liujf0209@163.com

通信作者：张军，女。E-mail：tszhangj@126.com