一例食管癌术后并发吻合口瘘、主动脉破裂、失血性休克患者的护理

潘健

【摘要】食管癌在我国发病率较高，在全部恶性肿瘤的发病率中，食管癌约为第六位。而食管癌术后最严重的并发症之一就是吻合口瘘，发生率在我国约为1.8%～5.2%。而对于吻合口瘘的患者，并发主动脉破裂、失血性休克的情况而言，患者不仅存在感染的风险，更有循环系统衰竭、呼吸系统衰竭等一系列危重并发症。我科在2019年9月3日收治一例食管癌患者，术后并发吻合口瘘，主动脉破裂，失血性休克再次手术，经过医生的救治和术后护理，成功转出ICU。现将有关护理汇报如下。

【关键词】食管癌;吻合口瘘;主动脉破裂;失血性休克

[中图分类号]R473.73 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2020）15-0-02

1 病例介绍

患者尤某，男，70岁，于2019年09月03日11时03分因“两月前无明显诱因出现进食后胸骨后疼痛不适”来院就诊，门诊拟“食管癌”收治我科。患者既往有高血压史，规律服药，控制良好。患者入院时消瘦，营养不佳，查Hb：107g/L，贫血状态。体温36.5℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压135/89mmHg。09月06日在全麻下行“食管病损切除术”，术后患者恢复良好，于抗炎，化痰，止痛，营养治疗。09月11日至14日，患者阶段性发烧，最高口温38.3℃。09月25日05：00患者突发昏迷，呼之不应，意识消失，胃管接胃肠减压引出700mL血性液体，立即于心电监护，血压，心率，氧饱和度均测不出，四肢湿冷，床边心电图示无规律波形，予补液对症治疗后，患者意识恢复，呼之能应，转入ICU，继续生命支持治疗。患者急诊CT示：胸腔积液，考虑吻合口漏可能，拟“急诊开胸止血术”。09月25日07：40在全麻下行“胃切除术+开胸止血术+胃造瘘术+气管切开术+颈部食管造口术+主动脉腔内覆膜支架腔内隔绝术”。于15：00返回ICU，气管切开处接呼吸机辅助呼吸，带回右侧桡动脉置管，颈内深静脉置管，左侧胸腔引流管两根，一根接瓶引流;一根接硅球，持续负压吸引，腹腔胃造瘘管，颈部食管造瘘管，保留导尿管各一根，阴囊处及肛周处大片湿疹，予液体敷料保护，术后遵医嘱予输血，补液，止血，强心，升压，抗炎，化痰，保肝，营养支持治疗。09月26日颈部食管造瘘管接硅球持续负压吸引，09月27日夹闭胃造瘘管，颈部食管造口管接袋引流，后改为接胃肠减压。09月29日暂停呼吸机辅助呼吸，予气管切开处气切型面罩5L/min吸氧。09月30日颈部食管造瘘管接造口袋，患者各项生命体征平稳，迁出ICU转入普通病房。

2 护理

2.1生命体征的护理 患者行主动脉腔内覆膜支架腔内隔绝术，为心血管的重大创伤性手术，术后严重影响了循环系统以及呼吸系统。为此，患者在监护室期间，密切检测患者的各项生命体征，包括心律、心率、有创血压、CVP、血氧饱和度、体温。观察患者瞳孔，球结膜有无水肿，面色、口唇、甲床颜色及皮肤温度，四肢末梢血运状况。遵医嘱正确使用血管活性药物，剂量准确，根据生命体征，及时改变参数的设定，做好交接班，防止药液外渗。保证患者血流动力学以及氧合状态的稳定。

2.2引流管的护理 （1）胸腔引流管：根据病情，保持床头抬高至少40度[1]。妥善固管道，每班查看置管深度，定时挤捏，保持各引流管的在位通畅，避免扭曲，受压。及时倾倒，保持负压吸引的管道持续有负压。保持管道的密闭，严防空气进入。严格无菌操作，保持装置无菌，防止逆行感染。密切观察引流液的颜色，性状，量，如有异常，及时汇报处理。（2）颈部造瘘管：该引流管是我科罕见的管道，因此我们请求胃肠外科护理会诊，使用空肠造口袋代替硅球引流管[2-3]。早期引流液较多，采取q8h，在专业造口师指导下更换造口袋，观察引流液同时，注意保护造口周围皮肤。为防止瘘口阻塞，遵医嘱使用生理盐水100mL+庆大霉素注射液2mL冲洗。6日后直至出院，患者造瘘管引流正常，采措施取同空肠造瘘管护理常规，同时指导患者家属造口袋的护理流程。患者住院期间未有相关并发症的发生，减少了患者身体创伤和经济负担。（3）胃肠造瘘管：患者术后早期肠内营养支持的唯一管道，对于患者的营养支持举足轻重。因此要妥善固定营养管，每班更换固定胶贴，病情允许取半卧位，输注前后及中途每隔4小时用温开水进行脉冲式冲管，至40mL。合理安排好输注速度，观察有无腹痛、腹胀、腹泻等。认真做好记录，床边交接班。做好口腔护理，协助并指导患者进行口腔清洁，q8h，预防口腔感染。及时评估患者的配合度，协助患者戴乒乓球手套，防止意外拔管。

2.3肠内外的营养支持 患者术前禁食，吸收差，合并贫血，加上手术创伤大，消耗增加，术后长期禁食，导致营养失调，水电解质紊乱[4]。因此要通过临床干预，进行良好的纠正，以此来保证患者术后吻合口能够良好的愈合[5-6]。根据血液检查的结果，密切观察钾，钠，氯，钙等电解质的变化，及时汇报医生，予对症处理，并严格遵守静脉补钾、补钙原则。遵医嘱予肠内肠外营养支持治疗。血容量不足时，应做好大量输血的护理，严格遵守输血制度。

2.4舒适度的护理 患者手术创伤大，病情危重，卧床时间长。导致患者疼痛，皮肤完整性破损，焦虑等并发症。我们使用数字疼痛评分量表，做好疼痛评分，并记录好疼痛的性质，部位，疼痛情况，持续时间。必要时使用镇静镇痛药物，以保证患者充分休息。做好皮肤护理，口腔护理，会阴护理等基础护理工作，及时清理肛周皮肤，保持皮肤清洁干燥。保持床单位平整、清洁，无碎屑、杂物。配合使用造口粉及增强型溃疡贴。提高患者的舒适度。建立良好的护患关系，關心体贴理解病人。主动与患者接触，沟通，做好其思想工作，同时在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细的介绍治疗护理的意义及配合要点，争取患者的积极配合。

3 总结

本案例中的患者不仅有吻合口瘘，更加合并了动脉破裂。患者病情复杂，集合了心血管系统专科护理、消化道术后护理的要点。病情危重之余对，对我们的护理也是新的挑战。我们保证患者生命体征平稳的同时，加强患者的营养管理，提高患者的舒适度，减少并发症的发生。对于专科性较强的管道护理，我们通过院内会诊，得到了较好的护理效果，同时也是对新知识的学习。最后，对于罕见危重患者的护理，我们要有信心，在工作中积累经验，为更多患者提供更加专业的护理支持。

参考文献

[1] 王从容， 王丽娟. 食管癌术后吻合口瘘原因分析及防治现状[J]. 西部医学， 2013， 25（7）： 1118-1118.

[2] 吴美君， 李冬梅， 莫小雨. 食管癌术后吻合口瘘发生的危险因素分析及护理干预[J]. 中国实用医药， 2019， 12（14）： 159-159.

[3] 刘亚黎， 柯孙葵， 何建冰， 等. 1例气管食管瘘患儿消化道旷置后行消化道重建术的护理[J]. 当代护士， 2091， 26（26）： 151-151.

[4] 刘新丽. 护理干预对食管癌术后早期营养支持患者营养状态及恢复的影响[J]. 河南医学研究， 2019， 28（4）： 760-761.

[5] 兰锦文. 预防食管癌术后吻合口瘘的临床观察[J]. 临床合理用药， 2017， 10（6A）： 136-137.

[6] 梁瑞， 张云锋， 张媛， 等. 结肠造口袋在食管癌术后颈部吻合口瘘治疗中的应用[J]. 陕西医学杂志， 2011， 40（2）： 256-256.