荷包成型术器械的临床应用选择

杜亚东 申翠美 段广涛 刘丁文 柳立军

摘要：荷包绑扎带，可以安全有效替代临床荷包缝合针法，避免吻合手术过程滑脱，利于消化道重建愈合。相比于一次性使用缝合针类产品，使用时减少缝合穿刺，光其对于微创手术具有明显的临床意义，是一种方便、安全、有效的解决方案，具有推广使用价值。

关键词：荷包成型术;荷包带;荷包缝合线

荷包成型，作为消化道重建中端侧吻合和端端吻合的吻合手术前序技术，吻合手术前的荷包成型质量，及与吻合器使用的匹配程度，对吻合手术的成功与否具有重要意义。良好的荷包成型，可以有效降低了手工吻合的并发症，或者吻合口狭窄、吻合口瘘、吻合口出血等风险。故吻合方式的选择、荷包成型质量、荷包成型技术、与吻合器的匹配，具有显著临床意义。

现在临床中常用的荷包成型方法为缝合线法。為借助缝合针，多次穿刺拟吻合消化道残端，故而将缝合线绕消化道残端缝合一圈后，收紧缝合线，打死结，固定到吻合器抵钉座与中心杆的连接段，利用荷包线圈小于抵钉座外径，实现消化道残端不与抵钉座滑脱的目的。或有借助荷包成型钳，将消化道残端挤压成荷包状，缝合针分两次穿过荷包成型器的上下针孔，减少多次穿刺过程，去除荷包成型钳，依上法将缝合线打结固定到吻合器中心杆上。近些年，也出现绑扎带成型技术，且应用到消化道的重建术中，原理简单，类似于生活中的绑扎带，又根据临床需求，设计合理的产品，实现均匀绑扎，快速荷包成型，不伤及小血管，较好的预后，缩短患者住院时间。下面详述两种荷包成型术临床应用注意。

一、缝合法荷包成型

缝合法荷包成型主要需要手术钳、圆形缝合针、直行缝合针、缝合线等手术器械。除了考虑造口大小、开创视野，还需要考虑缝合部位，吻合方式的选择、吻合器型号规格的选择，关注点也应包括小血管、组织愈合、可能的并发症、高概率的吻合口狭窄、吻合口痰等。故，缝合线法需要关注下述的临床注意事项。

（一）消化道重建中缝线选择

理想的缝线材料应能保持足够的强度，抗张能力等于或略高于吻合手术过程所需要的张力，组织相容性好，无异物反应，无炎性反应，不利于细菌生长，无致癌性，组织损伤小，易于操作，打结牢固不滑脱，易于组织切口愈合[1]。

临床中应用的缝合线种类众多，可分为吸收性、不可吸收性缝线，按照材质可以分为天然材料和人工合成，按照编制方法，可分为单股和多股。对于吻合手术前的荷包缝合，不需要可吸收缝线，而且吻合手术过程对缝合线的张力要求高，一般的可吸收缝线不能满足要求。一般采用非可吸收缝线。

各种材料的缝线均有多种型号，型号越小，表示缝线直径越小，其所具有的抗张强度就越小。缝合组织越厚实或胶原含量越丰富，应用的缝线越粗。外科公认的原则是适应组织缝合需要选择最小型号的缝线，以使缝合操作和缝线本身对组织的损伤降低至最低程度。荷包缝合手术可选取最细缝线为2-0号。连接强度≥10.8N，抗张强度≥14.1N。

（二）消化道重建中缝针选择

临床缝针的选择原则以缝合组织时损伤最小为好，同时要兼顾缝针的强度、粗细、弧度、抗弯性和稳定性等。缝针按针尖形状可分为圆针、角针和铲针，应根据缝针所要穿过的组织特性来选择，圆针常用于缝合容易穿过的组织，而角针或其他特殊缝针较多用于缝合坚韧的、难以穿过的组织。缝针按针体形状分为直、弯两种类型，由于弯针更适合在较小的空间内操作，故在手术中最为常用[2]。

（三）缝线针距的选择

1980年上海第一医学院中山医院普外科蔡成机王承枯总结GF-1型管形消化道吻合器的实验研究和临床应用，指示荷包缝合对吻合手术的影响。指出注意事项：荷包缝线的置放殊为重要，缝针不宜过密使缝线难以收紧。当然亦不宜过稀。此外缝线宜贯穿管壁全层，并适当靠近切缘，以免在收紧缝线时发生过多切缘组织外翻嵌于待吻合两层管壁之间，从而影响吻合和多余组织的切割[3]。其认为缝合穿刺过密，亦损伤拟吻合消化道的供养血管，不利于组织修复。

1989年中国人民解放军171医院汪永录张培军等总结GF_型管型消化道吻合器使用失败的教训，提示荷包缝合成型的意义。荷包缝线应穿透全层并在一个水平上，针距和边距要适宜，结扎要紧密，如有部分管壁未能收拢，可在原荷包缝线外再环绕缝扎一周。切缘离荷包线以2mm为适度。结扎后如残端参差不齐、组织臃肿应重新修剪[4]。首次提出荷包定型后的张力均衡，更贴合后序吻合器的使用。

2014年浙江温州解放军第118医院，梅文杰李春伟张恩勇曾兴业从1985年7月——2012年10月完成器械吻合和缝合消化道手术1450例（2723次）总结器械缝合消化道术后吻合口及缝合口瘘的防治经验教训，指示：置荷包线时针距和边距要均匀使边距为3mm，针距为5mm左右为最佳，中心杆头置入荷包口后收紧荷包线时用力要均匀，并将组织摊平，两侧肠管轴线对准，以免吻合合口或缝合口局部组织重叠增厚或扭曲，而致钉合不全[5]。

（四）其他

在陈树民李怀阳福建省泉州市国专医院自1985年9月至1995年12月共应用管型消化道吻合器行消化道吻合216例的研究中，显示临床效果良好，并指示关于防消化道残端滑脱的意义和思路[6]。并从荷包成型和吻合器的匹配角度，提出吻合器改良的建议。

2014年贵州省消化道重建专家总结多年临床经验，达成共识，分六个系列总结消化道重建术[7][8][9][10][11][12]。并提示消化道重建的基本原则、优化方案及临床教训。

二、绑扎法荷包成型

绑扎法荷包成型术，即将消化道残端包裹吻合器抵钉座帽头，荷包带绕消化道残端一圈，齿带齿牙侧通过齿腔，收紧带，使消化道残端成荷包状固定在中心杆上。该方法，以绑扎带的形式使用，无缝合针穿刺过程，无需考虑穿刺损伤，无需考虑缝线粗，则缝合针与缝合线连接针眼要大，带来的组织损伤大的问题。故，荷包带，需尽量选择粗的形式，接触面积大，便于增大摩擦，防止滑脱。因考虑到过大或过粗的形式，占用空间位置，将影响吻合器的使用，设计合适扎带宽度。与缝合线抗张强度对应，根据临床需求考虑断裂力，应不小于18N，倒齿锁紧性，应不小于12N。目前河北爱能生物科技股份有限公司，己获得注册批准，冀械注准20182080046。

此种方法，不改变荷包缝合线法利用抵钉座外径远大于线圈直径的方式，防止吻合过程提拉包裹抵钉座端消化道残端时的滑脱。将穿刺缝合法，改为突刺固定，减少供养血管损伤风险和出血程度，利于吻合术后愈合。荷包绑扎带方法，收紧过程均匀用力，可以有效均衡消化道残端各部位的张力。

综上所述，此设计的荷包带，从理论上和实践中证明，可以安全有效替代临床荷包缝合针法，避免吻合手术过程滑脱，利于消化道重建愈合。相比于一次性使用缝合针类产品，使用时减少缝合穿刺，尤其对于微创手术具有明显的临床意义，是一种方便、安全、有效的解决方案，具有推广使用价值。

参考文献：

[1]赵玉沛，张太平.消化道重建基本原则与基本技术[J].中国实用外科杂志，2014，31（3）：197-204.

[2]马榕，吕斌.普通外科缝合技术训练与应用[J].中国实用外科杂志，2008，28（1）：33-37.

[3]蔡成机，王承棓.GF-1型管形消化道吻合器的实验研究和临床应用[J].上海医学，1981，4（4）：10-13.

[4]汪永录，张培军.GF-1型管型消化道吻合器使用失败的教训[J].江西医药，1989，24（1）：18-20.

[5]梅文杰，李春伟，张恩勇等.器械缝合消化道术后吻合口及縫合口痞的防治[J].中国伤残医学，2014，22（9）：24-25.

[6]陈树民，李怀阳.应用管型消化道吻合器的成败经验谈[J].肿瘤防治研究，1998，25（4）：288-290.

[7]曾庆良，文坤明，程家平.贵州省消化道重建专家共识（2014版）一、消化道重建基本原则与基本技术[J].贵州医药，2015，39（10）：956-959.

[8]孙诚谊，潘耀振.贵州省消化道重建专家共识（2014版）二、胆道重建技术[J].贵州医药，2016，40（1）：110-110.

[9]张汝一，张忠民，甄运寰.贵州省消化道重建专家共识（2014版）三、结直肠切除术后消化道重建技术[J].贵州医药，2016，40（1）：110-112.

[10]黄建钊，刘隽.贵州省消化道重建专家共识（2014版）四、胰腺重建技术阴·贵州医药，2016，40（3）：334-334.

[11]张忠民，黄进堂，王少勇.贵州省消化道重建专家共识（2014版）五、胃切除术后消化道重建技术_张忠民[J].贵州医药，2016，40（4）：447-449.

[12]秦建国，陈旭.贵州省消化道重建专家共识（2014版）六、小肠重建技术[J].贵州医药，2016，40（5）：559-560.

（通讯作者：柳立军）